Mejorando la Atención Sanitaria |
Algunas lecciones sobre lo que puede ir mal al tratar de aplicar la práctica clínica basada en la evidencia.Michael Dunning, Editor, ImpActEn los últimos diez años se ha dedicado un considerable esfuerzo a responder preguntas relacionadas con la práctica clínica y sus posibles cambios. Se han financiado numerosos programas de investigación y desarrollo (I+D) relacionados con estos temas. La mayoría se han centrado en la aplicación de intervenciones de probada efectividad en problemas clínicos específicos. Con el paso del tiempo este tipo de actividades han recibido diferentes nombres, partiendo de las "auditorías médicas" (y clínicas) (medical & clinical audit), pasando por la "efectividad clínica" (clinical effectiveness), hasta llegar en la actualidad a la "gestión clínica" (clinical governance). Aunque las etiquetas han ido cambiando, la finalidad ha permanecido: mejorar la calidad de la atención a los pacientes. A pesar de los esfuerzos realizados no disponemos aún de respuestas definitivas. Sin embargo hemos aprendido algunas importantes lecciones prácticas. El primer artículo de esta serie parte de la premisa de que los
proyectos en curso sobre promoción de cambios en la práctica
clínica podrían enseñarnos lo que deberíamos
hacer. Pero también - y siendo honestos-, deberían ayudarnos
a conocer lo que no deberíamos hacer, que a veces se convierte en
la lección más importante. A continuación, y tras
unas notas generales, se describen once trampas conocidas que deberían
evitarse.
¿Por dónde empezamos?A principios de la década de los 90, y a medida que crecía el interés en la atención sanitaria basada en la evidencia, los componentes de un pequeño grupo nos planteamos cómo acelerar los procesos de cambio. ¿Cómo se podrían aplicar, con mayor rapidez, ciertas prácticas clínicas de probada efectividad para beneficiar a los pacientes? El secreto parecía estar en el "desarrollo organizativo", es decir, en asegurar desde dentro de la organización la aplicación de la evidencia relacionada con problemas clínicos específicos en ciertos grupos de población. La idea parecía muy atractiva y servía para apoyar los esfuerzos que se estaban realizando para promover la práctica basada en la evidencia. Era, en definitiva, una forma de gestión que podría mejorar la calidad de la atención.En aquella época, algunos grupos de trabajo de la región de Oxford postulaban que para evaluar los éxitos y los fracasos de las autoridades sanitarias, se debería conocer, previamente, si estaban priorizando adecuadamente sus intervenciones. Esto dió lugar a la creación de uno de los primeros y más ambiciosos programas de desarrollo en este campo: Getting Research into Practice (GRiP) [Convirtiendo la investigación en práctica clínica]. Henry McQuay y yo creamos el projecto GRiP en Oxford en 1993. Cuatro áreas sanitarias de la región trabajaron con nosotros sobre varios problemas clínicos. GRiP demostró que los cambios eran posibles y sirvió para identificar una serie de pasos a seguir. Más tarde aparecieron otros programas similares, entre los que cabría destacar: En el noreste, el Centro Ejecutivo de Investigación y Desarrollo (I+D) del Servicio Nacional de Salud (NHS Executive Research and Development Directorate) que potenciaba la acción de grupos coordinadores de investigación (Research Liaison Groups). En Londres -como experiencia piloto de un posible plan nacional de I+D-, y también a través del Centro Ejecutivo de Investigación y Desarrollo del Servicio Nacional de Salud, un programa regional para promover la aplicación en la práctica clínica de los hallazgos de la investigación científica. En el King´s Fund, un programa para promover la efectividad clínica (PACE) [Promoting Action on Clinical Effectiveness] Recientemente en la región del West Midlands, junto a Linda Dunn -miembro del consorcio para el desarrollo de la calidad (Patnership for Developing Quality) -, hemos trabajado en el diseño de sesiones breves de formación para transmitir los mensajes fundamentales en la gestión de los cambios. El propósito era ayudar a los asistentes a entender el proceso global de aplicación más que las actividades específicas; es decir, proporcionarles una imagen consistente del objetivo general. Los resultados de esta experiencia se presentarán en los próximos artículos de esta serie. Estas iniciativas han servido para confirmar que no existen respuestas para todas las preguntas sobre los cambios en la práctica clínica. Ya a principios de los 90, los trabajos de Andy Oxman sirvieron para advertirnos que no existen soluciones mágicas (no magic bullets) para realizar los cambios, y que las intervenciones múltiples y coordinadas tienen mayores probabilidades de éxito. El truco consistía en utilizar de la mejor manera posible lo que se sabía y en creer que los cambios eran posibles -aunque fueran difíciles. El reto era como ensamblar los conocimientos derivados de la investigación con la experiencia real, para desarrollar un modelo práctico de uso general. Lo desconocido no fue una excusa suficiente para no intentarlo. Aunque todavía quedan por contestar muchas preguntas importantes, a través de estos proyectos ha ido emergiendo una imagen más clara de cómo favorecer los cambios. En 1999 se publicó un excelente resumen en el boletín de efectividad (Effectiveness Bulletin) del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York. Por último, es necesario destacar el trabajo de algunos equipos dedicados específicamente a este tema, como el Grupo EPOC (Effective Practice and the Organization of Care) de la Colaboración Cochrane. Las siguientes notas están basadas en la observación de muchos proyectos locales pero, por respeto a los participantes, no se señalan por qué las cosas fueron mal. Hay once trampas que son: · Dedicar demasiado tiempo a buscar evidencias. Once trampas que hay que evitarDedicar demasiado tiempo a buscar la evidenciaLa reacción inmediata de mucha gente cuando participa por primera vez en un proyecto de estas características es ponerse a buscar "la evidencia" -encargándoselo a alguien y/o haciendo sus propias búsquedas. A menudo dicen: Necesitamos la evidencia más actualizada. Sin embargo, esto no es lo más adecuado, ya que parece ignorar que la evidencia científica suele ser similar para todo el NHS, y no es una cuestión local o personal. También hay que tener cuidado con los clínicos que tienen su método particular para buscar la evidencia. Muchos de ellos saben bien lo que les gusta (suelen ser artículos de amigos de la facultad o de colegas que han conocido en congresos), pero puede que esto no coincida con lo que el resto entiende por evidencia.Mucha gente dedica demasiado tiempo y esfuerzo a buscar pruebas. Puede que cada vez sea más fácil encontrar publicaciones relevantes a través de Internet y de Medline, pero interpretarlas adecuadamente es otra historia. Definir la evidencia es una actividad compleja, que requiere ciertas habilidades para encontrar y revisar los trabajos científicos. No es algo que se pueda improvisar. Quizás el mejor punto de partida sería consultar una revisión elaborada por una fuente reconocida. La experiencia demuestra que es más sensato intentar los
cambios en temas clínicos en los que las evidencias son más
fuertes y no son controvertidas.
Bello por fuera, vacío por dentro.(Escribir lo que hay que hacer .... para que no se haga)Una vez que el equipo está de acuerdo en los temas de trabajo y ha obtenido las pruebas relevantes, el siguiente paso será plantearse cómo debería ser el servicio en el futuro. ¿Cuáles serán los elementos esenciales y dónde se encuentran los puntos críticos para la toma de decisiones del nuevo servicio? Luego se discutirá si hay que elaborar una guía de práctica clínica, un protocolo, una vía clínica, etc. Puede que sea divertido diseñar árboles de decisión y directrices, pero las "presentaciones de diseño" a veces no sólo no impresionan a los clínicos sino que les irritan. El verdadero reto es persuadir a los clínicos del valor de la evidencia para decidir si ciertas recomendaciones pueden o no ayudar en un determinado proceso. Es fácil escribir lo que otros deberían hacer, pero no lo es convencerles de que lo lleven a cabo. Conserve su energía para ciertas actividades, como las sesiones formativas y educativas, que son las que a largo plazo marcarán la diferencia. Recuerde que la evidencia está en continuo desarrollo y
cambia con el tiempo. No malgaste sus energías y esfuerzos en crear
algo demasiado elaborado que pronto puede estar desfasado.
Formar el equipo equivocadoLa mayoría de la gente prefiere trabajar con personas que son amigos o conocidos -pero que no siempre tienen las habilidades y contactos adecuados. Se necesita gente que pueda contribuir a las discusiones clínicas, gente que tenga capacidad docente y que pueda influir en la asignación de recursos. Existe el peligro añadido de creer que sólo deben intervenir los clínicos.Cualquiera que sea el tema que se seleccione siempre acabará por tener un cierto impacto en la asistencia sanitaria, ya sea en los servicios diagnósticos o en la selección de medicamentos o de materiales de cura. Todas las instituciones tienen plazos estrictos para la asignación de recursos, así que asegúrese de que la gente de su equipo puede ayudarle a salir a tiempo del laberinto. Es importante ajustarse a los plazos exigidos para las asignaciones de los presupuestos. Piense cuidadosamente sobre las habilidades y la experiencia que
deben tener las personas de su equipo. Asegúrese de incluir gestores
y otros cargos que puedan influir en la asignación de recursos.
Nunca les deje fuera. Recuerde que para cambiar la asignación de
presupuestos se precisa tiempo.
Esperar que la gente esté dispuesta a dedicarte parte de su tiempo.Los individuos que inician y lideran proyectos de aplicación de la evidencia son -y deben ser- inevitablemente entusiastas. Están dispuestos a realizar sacrificios y a dedicar parte de su tiempo a este trabajo. Pero dentro de una organización no todas las personas sienten lo mismo. ¿Por qué tengo que dedicar parte mi tiempo a ésto? -es una pregunta clave que uno debe estar preparado para responder adecuadamente. Es un requisito incuestionable si se quiere captar el espectro necesario de personas con habilidades y experiencia necesarios para obtener buenos resultados.Además, la experiencia demuestra que el compromiso de altos cargos con iniciativas de este tipo es un requisito para que tengan éxito. Puede servir tanto para liberar las apretadas agendas de los participantes como para legitimizar sus contribuciones. Recuerde que no todo el mundo compartirá su entusiasmo
por el trabajo extra que habrá que realizar. Todo el tiempo invertido
al inicio del proyecto en obtener el compromiso de altos cargos será,
a largo plazo, tiempo bien empleado.
Asumir que todo el mundo reaccionará de la misma formaLa mayoría de los profesionales que hablan sobre innovaciones y cambios conocen los trabajos de Rogers y los términos " individuos innovadores e individuos resistentes a los cambios" (innovators and laggards). Sin embargo, a menudo les olvidan cuando planifican sus proyectos. Esperan que todo el mundo reaccione de la misma forma. No tienen en cuenta el contexto real en el que trabajarán, ni que las personas en las que esperan influir tengan una actitud receptiva u hostil.El tiempo dedicado a predecir las reacciones más probables a su iniciativa estará siempre bien empleado: elabore un análisis contextual. Decida cómo empezar, y hágalo -preferiblemente- con personas cooperadoras. Empezar con la gente más difícil puede acabar con su proyecto antes de que se inicie. Durante el proceso trate de evitar cualquier lenguaje que etiquete a ciertos individuos cómo "difíciles". A veces aquellos que usted piensa que pueden ser los más resistentes pueden convertirse en sus mejores aliados. Es recomendable comenzar con clínicos que sean receptivos
al proyecto. Los logros iniciales les darán más confianza
y los resultados pueden ayudarles a persuadir a otros colegas más
reticentes.
Ignorar el impacto de los cambios en los serviciosEs fácil refugiarse en la excusa de que el único reto es cambiar el tipo de actuación clínica: una creencia que se sustenta en actividades tradicionales de formación. La mayoría de la gente canaliza en ese sentido casi toda su energía. Se olvidan de la necesidad de cambiar otros aspectos de los servicios, como por ejemplo, mejorar la accesibilidad a las pruebas diagnósticas. A menudo es más difícil conseguir estos cambios que modificar la actuación de los clínicos.Es preciso coordinarse con las actividades de planificación y con los calendarios de asignación de presupuestos, así como involucrar a los gestores en las discusiones (ver secciones anteriores). Una cuidadosa valoración del nivel y la cadencia de los cambios ayudará a asegurar que ambos aspectos sean tenidos en cuenta. No deje que un aspecto anule al otro. Carece de sentido persuadir a los clínicos de que cambien
su modo de proceder si la organización no pueden asimilar las demandas
adicionales. Asegúrese de resolver desde el principio del proyecto
todo lo referente a la asignación de recursos.
Mantenerse en el anonimatoTodo el mundo en el NHS está ocupado. La cantidad de información que se genera se multiplica sin cesar. Las agendas están perpetuamente colapsadas y las consultas inundadas de papeles. Trate de asegurarse que su proyecto no quede sepultado bajo esa montaña de celulosa. Debe ser capaz de mantener la atención de aquellos sobre los que quiere influir. Hay mucha gente que piensa que si se consigue atraer la atención se mantendrá el interés: esto es una falacia. Nadie va a quedarse esperando algo de usted indefinidamente.Las comunicaciones son un tema fundamental. Elabore un calendario de actividades que ayuden a su equipo a conocer si sus mensajes están calando en los diferentes grupos diana. Recuerde que la elección del mensajero es esencial: la gente debe creer y confiar en él. Además el mensaje debe ser consistente. Use los modernos sistemas de comunicación y trate de evitar -dentro de lo posible- un exceso de reuniones y papeleo. No espere a que la gente se pregunte si su proyecto está
todavía funcionando. Asegúrese de que todas las personas
involucradas reciben periódicamente - suficiente, pero no demasiada-
información, que les permita conocer la evolución y los resultados
del proyecto, y lo que pueda significar para ellos.
Dejar a los pacientes fuera de las discusiones.Mucha gente cree que debería contar -de algún modo- con los pacientes, pero pocos saben cómo hacerlo. Por eso se olvidan de ello, renunciando de antemano a sus contribuciones. Tienen la falsa creencia de que necesitan "un representante de los pacientes".Los pacientes pueden ser poderosos agentes de los cambios. Además, cada vez demandan, con mayor insistencia, una atención sanitaria efectiva. Existen varias técnicas (como los grupos focales o los paneles de pacientes) que han demostrado su utilidad para entender lo que los pacientes piensan sobre los cambios propuestos. No deje de involucrar a los pacientes sólo porque usted
no sepa cómo hacerlo. Ellos quieren lo mismo que usted: atención
sanitaria efectiva y en su propio medio.
Asumir que el personal sanitario asistirá a las sesiones de formación.Deberá conseguir tiempo y espacio para que "clínicos siempre ocupados" conozcan su proyecto y lo que puede significar para ellos. Deje tiempo para discutir la evidencia y su posible impacto sobre la práctica clínica habitual. Prepare cuidadosamente estas sesiones: planifique la presentación y la estructura de la sesión, y busque la forma de que los asistentes participen en la discusión. La experiencia demuestra que las "conferencias magistrales" de las "cabezas parlantes" que no dejan tiempo para la discusión tienen poca repercusión.No lo de por supuesto. Asegúrese de que las personas convocadas están liberadas de otras actividades para poder asistir a sus sesiones de formación. Consulte incluso los turnos de trabajo con los jefes de personal. Si las sesiones de formación resultan difíciles, las tutorías individualizadas son la mejor alternativa. El éxito de su proyecto dependerá de su capacidad
para transmitir sus mensajes a personas muy ocupadas. Su proyecto fracasará
si no es capaz de organizar métodos efectivos de formación
para el personal clínico.
Sonata inacabada ... ¿y cuándo se acabe el proyecto, qué?En medio del fragor de un proyecto a corto plazo es fácil perder la perspectiva de la meta a largo plazo: asegurar que la mejora de la calidad de la atención permanezca. En general, no suele prestarse atención a los problemas que puedan surgir cuando el proyecto se termine. Sin embargo, el objetivo fundamental debería ser la aplicación del proyecto a la práctica diaria.La investigación ha demostrado que medidas sencillas, como la utilización de sistemas de recuerdo dentro de las historias clínicas, pueden servir para mantener los cambios. Del mismo modo hay que asegurarse de que alguien se responsabiliza de facilitar el suministro del material necesario (por ej., formularios de derivación o folletos para los pacientes). Finalmente, los cambios de personal son perpetuos en el NHS: hay poca estabilidad laboral. Asegúrese de que la formación para el nuevo personal continúe para estabilizar los cambios conseguidos. No deje que todos sus esfuerzos acaben por convertirse en el "siguiente
proyecto muerto" y que las mejoras conseguidas sean devoradas por el tiempo.
Ponga en marcha mecanismos para mantener los cambios a largo plazo.
Cometer dos veces el mismo errorPoner en marcha y desarrollar un proyecto puede ser una experiencia excitante y gratificadora. Para ello debe enfocarse como una oportunidad de aprendizaje tanto para el equipo como para la organización. Sin embargo, con frecuencia, los participantes sólo son capaces de recordar retrospectivamente lo que se hizo, pero no cómo se hizo. Esta clase de experiencias suele olvidarse pronto.Dentro de las reuniones de equipo haga un hueco para reflexionar. Esto le dará la oportunidad analizar cómo va evolucionando el proyecto y de anotar que aspectos van bien y cuales mal. Trate de potenciar la honestidad y de enfatizar que los "errores escondidos" son oportunidades perdidas para el aprendizaje. Busque fórmulas para ayudar a que sus colegas a nivel local aprendan de su experiencia, y pregúntese si podrían aprender también de sus errores. Potencie la honestidad y la posibilidad de discutir los fracasos.
Es poco realista esperar que todo se hará bien.
ConclusiónGestionar a nivel local un proyecto puede ser gratificante y educativo. Algunas cosas irán mal, se perderán algunas oportunidades y se cometerán errores. ¿Acaso la mayoría de nosotros no aprendemos más de los errores que de los aciertos? No todo resultará fácil, pero aprender de otros puede ayudarnos. Las lecciones derivadas de las experiencias que han servido para elaborar este artículo tienen ese propósito.Buena suerte MD/Noviembre 2000 Traducido por José Francisco García
Gutiérrez y Julián Velasco Gutiérrez.
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