Relevancia Clínica
La evidencia es insuficiente para justificar el uso de inmunoglobulinas
intravenosas (IGIV) fuera de ensayos aleatorizados.
Las IGIV se han utilizado desde hace algún tiempo para tratar
enfermedades que afectan el neuroeje, desde el cerebro a los nervios periféricos
y músculos. Una revisión comprehensiva de este uso [1] examina
la evidencia para las distintas entidades clínicas; la mayoría
de los ensayos tenían una calidad limitada y los resultados fueron
burdamente sobrevalorados, pero en algunos casos, sí existía
una modesta evidencia de efectividad.
Se piensa que las IGIV detendrían o incluso revertirían
el proceso de desminelinización que acompaña a estas enfermedades;
se han revisado los mecanismos por los cuales podría ejercer este
efecto contra la desmielinización [2].
Hay diversos artículos sobre el empleo de IGIV en esclerosis
múltiple (EM) y está actualmente en marcha un gran ensayo
en EM secundariamente progresiva [3] cuyos resultados es improbable que
se publiquen hasta mediados de 2002 o después ya que empezó
en 1998, la parte clínica (¿reclutamiento?) acabó
en 2001y tiene un seguimiento de tres años. Bandolier piensa que
una breve revisión de la literatura disponible podría ayudar
a rellenar este vacío.
Búsqueda
La búsqueda en PubMed y la Librería Cochrane (Febrero 2002)
se realizó utilizando términos de texto libres. Se examinaron
los artículos de revisión [1,2] así como las referencias
de los artículos encontrados. Se procuró ser inclusivo y
examinar los estudios aleatorizados en los que las IGIV se utilizaron para
tratar cualquier tipo de EM. No esperábamos que las variables de
respuesta principal fueran consistentes entre los estudios, excepto, quizás,
la media de la puntuación EDSS. Esperábamos también
que origen de las IGIV, dosis, esquemas y duración de tratamiento,
variables de respuesta principales y duración del seguimiento fueran
inconsistentes entre los ensayos encontrados lo que los convertiría
en un conjunto de estudios clínicamente hetereogéneos, además
y por encima de la diferencias en las características de los paciente,
como el tipo y la severidad de la EM. En conjunto, esperábamos que
no fuera posible el agrupamiento de los resultados.
Resultados y discusión
La Tabla 1 muestra los detalles de los artículos encontrados [4-11];
están incluido un estudio no aleatorizado de datos electrofisiológicos
[8] y algunos datos iniciales sobre seguridad de un ensayo aún en
desarrollo [9]. No se incluyeron ensayos no aleatorizados con variables
de respuestas clínicas. La calidad de los ensayos fue buena en general,
con puntuaciones de calidad 3 de 5 o superior en los ensayos aleatorizados.
Un ensayo informa sobre resultados electrofisiológicos en los que
la IGIV no tienen efecto [8] y otro fue un comentario preliminar sobre
la seguridad de un ensayo en marcha [9].
Tabla 1: Detalles de los ensayos
La Tabla es demasiado grande para ser vista adecuadamente en la pantalla,
pero se puede obtener un archivo PDF de la misma pulsando aquí.
Exacerbaciones
Se ha encontrado algún beneficio en algunos resultados en 3 ensayos
[5-7], especialmente referidos a pacientes que permanecen libres de exacerbaciones
de EM, aunque estas exacerbaciones no eran una variable de respuesta claramente
definida. Dos de estos ensayos eran de dos años de duración
[6,7] y puede ser que si existe algún efecto de las IVIG pudiera
sólo ser detectado en los ensayos más largos y no en los
más cortos y pequeños ya que en estos no hay oportunidad
para que aparezcan un número suficiente de eventos para alcanzar
la significación estadística o clínica.
Utilizando información sobre exacerbaciones o ausencia de brotes
referente a 230 pacientes de los tres ensayos (Figura 1), en conjunto,
61/116 (53%) de los pacientes que recibieron IGIV permanecieron libres
de brotes comparados con 33/114 (29%) de los que recibieron placebo. El
riesgo relativo fue 1.8 (intervalo confianza 95%: 1.3 a 2.5), con un número
necesario para tratar (NNT) de 4.2 (2.8 a 8.9).
Los dos ensayos de USA [10,11] no dan información en un forma
comparable que permita combinar los resultados pero en ellos no parece
existir beneficio asociado con el uso de IGIV.
EDSS
La escala EDSS
se utilizó como variable de respuesta en otros ensayos. Los cambios
medios en EDSS y el número de pacientes con mejoría de al
menos un punto en el EDSS varían de sentido entre los estudios europeos
[6, 7] y los de USA [10, 11], los primeros muestran beneficios y los segundos,
ninguna diferencia.
Efectos adversos
Las tasas de efectos adversos de los distintos ensayos varía. Los
más comunes fueron los efectos adversos cutáneos (rash, eczema)
y la cefalea, más asociados ambos con la infusión de IGIV.
Un paciente en un ensayo desarrolló Hepatitis C.
Comentario
Se trata de una cuestión difícil en un área clínica
complicada; podría resultar prematuro adoptar el tratamiento con
IGIV o rechazarlo. Existe una intrigante insinuación de que quizás
pudieran ser beneficiosas para alargar el periodo libre de brotes o exacerbaciones.
Dos problemas presentan las mismas
-
Primero, existe un aparente conflicto entre los metodológicamente
soberbios y rigurosos ensayos de la Clínica Mayo que no ofrecen
indicio de ningún beneficio ni para las cuestiones concretas que
pretenden abordar (debilidad muscular y neuritis óptica) ni para
la enfermedad en general. Al menos uno de los ensayos europeos [7] es grande
y bien hecho, con una duración mínima de dos años
y mostró beneficio. No hay una explicación fácil para
esta contradicción con los datos que tenemos. La consigna debe ser
precaución, especialmente con un tratamiento, un producto sanguíneo
en definitiva, sin una clara definición química y en el que
no podemos estar seguro que no exista una diferencia entre los productos
utilizados en los diferentes ensayos. Pueden ser inmunoglobulinas y tener
cierto contenido proteico y determinado patrón electroforético,
pero presumiblemente, es a lo que estas proteínas se unen lo que
es verdaderamente crucial.
-
El segundo problema es el costo y la disponibilidad. No se trata de una
opción terapeútica barata y la disponibilidad de la inmunoglobulina
humana no está asegurada. No debemos ignorar la posibilidad de transmisión
de enfermedades transmitidas por productos sanguíneos, sea real
(hepatitis) o teórica (ECJ) ni tampoco los efectos adversos que
pueden acompañar al tratamiento.
Las inmunoglobulinas intravenosas no son una cura milagrosa para la EM,
en la medida que nos gustaría que fuera. En algunos pocos pacientes
pudiera estar justificado su uso fuera de un ensayo aleatorizado.
Referencias
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