Explosión de Falsos Positivos |
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| Cualquier
prueba diagnóstica tiene que ser evaluada en relación con
su sensibilidad -la proporción de casos detectados- y su especificidad
-la proporción de personas sin la condición que son confirmadas
como normales-. Con el progreso continuo de la tecnología sólo
se puede esperar que las nuevas pruebas diagnósticas, sean de laboratorio
o técnicas de imagen, hagan hincapié en la sensibilidad como
un reclamo importante.
Hay, sin embargo, pocas pruebas diagnósticas que puedan discriminar absolutamente entre sujetos sanos y enfermos (que tengan una especificidad de 100%). Para el individuo sometido a la prueba y para el servicio de salud, la especificidad de cualquier prueba diagnóstica es probablemente más importante. Como el número de pruebas diagnósticas aumenta inexorablemente, estamos asistiendo a una explosión de resultados falsos positivos. Bandolier aportará artículos sobre falsos positivos en el futuro, pero esta edición nos centramos en dos tipos de falsos positivos con técnicas de imagen. Peligros de los falsos positivosPara el individuo, ser diagnosticado falsamente de padecer una enfermedad puede causar un sufrimiento tremendo que no siempre se puede desechar fácilmente. Para el Servicio de Salud, la generación de muchos falsos está incrementando la carga de trabajo de unos recursos sobresaturados, recursos que, al final, son derrochados.Los falsos positivos causan problemas a pacientes, médicos y servicios de salud porque el médico general que elige una prueba bioquímica falsa positiva tendrá, casi con toda seguridad, que tomar alguna acción adicional. Los resultados de muchas pruebas no caen convenientemente dentro de una respuesta si/no con diferencias amplias y obvias entre ellas. Los valores normales y anormales se solapan, particularmente con efectos de la edad y los fármacos. La definición de un "positivo" se fija, a menudo, usando el valor que marca el percentil 95 de una población. Con esta definición 5 % de la población son "anormales" o "positivos" sin que necesariamente sea así. Recientemente la Asociación de Bioquímicos Clínicos y BUPA han publicado un breve manual [1] con los valores esperados para pruebas de laboratorio estándar. Observando a decenas de miles de personas, los resultados se presentan por edad, sexo y codificados por colores de forma que el significado del resultado de cualquier prueba puede ser obtenido rápidamente. Así, una fosfatasa alcalina "elevada" en un varón de 30 años puede tener mucha más importancia que el mismo resultado en una mujer de 75 años. Merece la pena tener a mano este folleto cuando se interpretan resultados de pruebas de laboratorio. El IncidentomaUn estudio fascinante publicado en Annals of Internal Medicine demostró que personas normales a las que se hace una resonancia magnética (RNM) podrían ser diagnosticadas de un adenoma hipofisario. Se hizo una RNM a 100 voluntarios sanos (70 mujeres y 30 hombres, de 18 a 60 años de edad) antes y después de administrar un agente de contraste.Las RNMs de los voluntarios se mezclaron de forma aleatoria con 57 de pacientes con enfermedad de Cushing y, todas fueron interpretados de forma ciega e independiente por tres revisores expertos. Un 10 % de los voluntarios normales fueron diagnosticados de adenoma hipofisario por dos de los tres revisores (no tenían enfermedad endocrina hipofisaria) Es importante conocer que un 10 % de personas adultas normales tienen anomalías hipofisarias en la RNM, y eso debe ser recordado al diagnosticar enfermedades hipofisarias -el valor predictivo positivo de la identificación de un adenoma hipofisario en pacientes con enfermedad de Cushing era un 86. Entre uno y dos pacientes con síndrome de Cushing identificado como un adenoma hipofisario por RNM puede que no tengan enfermedad de Cushing. Discos deslizantes falsos positivosOcho de cada diez individuos tendrán dolor lumbar en algún momento de su vida y en cualquier momento dado, probablemente hay cientos de miles de pacientes sufriendo dolor de espalda en el Reino Unido. Los costes de esto para los Servicios de Salud y para la sociedad son enormes.La forma en que el dolor de espalda es relacionado con anomalías en la columna lumbar es un área de controversia, pero es difícil ignorar un alteración radiológica en estos pacientes. Un artículo en el New England Journal of Medicine sugiere que ignorar estos hallazgos puede ser correcto. Se hicieron exploraciones RNM a 98 personas asintomáticas (50 hombres y 48 mujeres de 20 a 80 años de edad); los que tenían historia de dolor de espalda en las últimas 48 horas o problemas lumbares fueron excluidos.. Estas RNMs "normales" fueron mezclados con 27 anormales de pacientes con dolor de espalda y después, todas fueron evaluadas de forma ciega por dos neurorradiologos expertos. Los radiologos evaluaron independientemente el estado de cinco discos intervertebrales en la columna lumbosacra en los 125 sujetos. Los resultados demuestran que sólo 36 % de los 98 sujetos asintomáticos tenían discos normales a todos los niveles. Con los resultados medios de las dos lecturas, 52 % tenían un abultamiento al menos a un nivel, 27 % tenían una protusión y un 1 % una extrusión. Más de un disco estaba afectado en 38 % de los sujetos. Así, la RNM muestra que la patología "anormal" es la norma. Un editorial que acompaña el artículo [ 4] establece lacónicamente que "el reciente aumento en las tasas de cirugía de la columna lumbar `puede estar relacionado, en parte, con la disponibilidad de nuevas técnicas de imagen Explosión de falsos positivosAumentar el poder de las pruebas diagnósticas puede servir no solamente para aumentar la sensibilidad sino también para disminuir la especificidad, crear falsos positivos y así generar ansiedad y costes innecesarios. Bandolier estará gustoso de intercambiar experiencias de la explosión falsa positiva que tengan los lectoresBibliografía:
Editorial: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine. Terrific test or tar baby? New England Journal of Medicine 1994 331: 115-6. Traducido por Luis García Olmos.
Médico. Madrid
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