¿El tratamiento del herpes zoster en atención primaria evita la neuralgia postherpética? |
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No existe consenso acerca de cómo se debe manejar el herpes zoster ( erupción aguda ) en atención primaria. Un problema con implicaciones prácticas lo constituye el hecho de que algunos pacientes desarrollan posteriomente dolor contínuo. Se calcula que aproximadamente un 15% de los pacientes presentan dolor un mes después de la curación de la lesión herpética, y una cuarta parte de ellos presentará dolor todavía un año después. Este riesgo de neuralgia postherpética aumenta con la edad. Puede llegar a ser tan alto como un 50% en mayores de 60 años y de un 75% en los mayores de 75 años. En el tratamiento del brote agudo se utilizan agentes antivirales y corticoides. Los primeros tienen un elevado coste (una semana de tratamiento con aciclovir puede costar más de 100 libras esterlinas) y algunos efectos secundarios. La neuralgia postherpética supone una importante carga de sufrimiento, por lo que remedios eficaces que previnieran el dolor postherpético serían bienvenidos. La pregunta de si los tratamientos actualmente utilizados son efectivos es contestada ampliamente por una exahustiva revisión sistemática y un meta-análisis [1]. El estudio de Oxford y Flinders identificó estudios acerca del tratamiento del herpes zoster usando técnicas estandar de búsqueda. Se identificaron 21 ensayos que examinaban diferentes tratamientos, incluyendo aciclovir, otros antivirales y corticoides.. El principal resultado final investigado fué la prevalencia del dolor al mes, tres y seis meses tras el comienzo de la erupción herpética aguda.. AciclovirAciclovir fué estudiado en ocho ensayos con más de 900 pacientes en el seguimiento que recibieron aciclovir de cinco a diez días. A los seis meses, 76 de 466 (16%) de los pacientes que recibieron placebo tenían dolor comparados con 61 de 455 (13%) de los pacientes que recibieron aciclovir.No se detectó una reducción significativa al mes (odds ratio 0.85, 95%CI 0.61 - 1.19) ni a los seis meses (0.70, 0.47 - 1.06), aunque a los tres meses si hubo beneficio significativo (0.65, 0.46 - 0.93). Resultados similares fueron obtenidos en los estudios que usaron solo dosis altas de aciclovir. Otros antiviralesEstos estudios geneneralmente fracasaron en demostrar alguna diferencia a los seis meses, tenían muestras pequeñas o poca calidad, haciendo las conclusiones sospechosas.CorticoidesGeneralmente fueron de calidad pobre, y fracasaron en el intento de mostrar alguna diferencia significativa.¿Cual fue la magnitud del efecto?Recordando que no hubo ninguna diferencia significativa entre aciclovir y placebo.¿ Que tamaño de muestra para cualquier efecto, en caso de que estuviera presente, seria necesario ?. En la mejor de las hipótesis si el aciclovir redujera la prevalencia de la neuralgia postherpética en un 30%, 15 pacientes tendrían que recibir un tratamiento completo para prevenir que uno desarrollará neuralgia postherpética. Para demostrar un efecto del 30% necesitariamos un estudio de más de 1500 pacientes.El argumento no es complejo. Los estudios fueron realizados con escaso poder incluso para detectar un efecto significativo relativo. En total, los resultados combinados en los más de 900 pacientes no son convincentes. Conseguir una respuesta definitiva sería largo y costoso, y el resultado, incluso entonces, probablemente sería clinicamente insignificante aunque fuera estadisticamente significativo. ¿Para qué molestarse?Con recursos limitados, la implicación de todo esto es que diferentes tratamientos deben ser investigados.Referencias:
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