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Parálisis de Bell |
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| Cada vez más, Bandolier recibe preguntas de médicos
de familia sobre problemas diversos. No todo tiene respuesta, pero pensamos
que podríamos intentar responder a la pregunta, ¿Deben usarse los esteroides
para tratar la parálisis de Bell?", y si es importante inciar el tratamiento
dentro de las primeras 24 horas para que sea efectivo. Nos hemos dado cuenta
de que se ha hecho bastante poco al respecto.
Los libros de texto responden directamente sin dudarlo. El "Cecil" (17 edición, 1985) indica: "La mayoría de las autoridades recomiendan el tratamiento con prednisona" y "se exige que la prednisona se administre tan pronto como sea posible". El "Oxford Textbook of Medicine" (1996, 3 edición) dice "Existe alguna evidencia de que los corticoides sean beneficiosos en reducir el edema del nervio", y "está justificado tratar a todos los casos con corticoides dentro de los primeros días del cuadro, si no existen contraindicaciones." No hay lugar a duda de momento. Pero ninguna de las fuentes utilizadas se apoya con ninguna referencia - y, en realidad, ¿por qué deberían? Los libros de texto no son artículos originales, sino condensaciones de conocimiento, o revisiones generales sobre un tema. Si queremos saber más, entonces deberemos consultar revisiones más precisas - y realizar una búsqueda por nuestra cuenta, a pesar de ser un problema nada infrecuente (un caso por médico de familia al año) y para el que los libros de texto tienen respuesta clara. En la estrategia de búsqueda para encontrar estudios relevantes utilizamos
los términos en texto libre "Bell's" y "palsy" entre los años 1966 y
1995. Encontramos tres artículos desde 1990, de los cuales sólo uno era
relevante. Se describe a continuación con detalle, seguido de un comentario
sobre su calidad y el nivel de evidencia que representa.
Prednisolona en la parálisis de BellEl estudio es relativamente reciente [1], publicado en noviembre 1994 en la universidad de Alexandria en Egipto. No se aleatorizó debido a que se consideró no ético el no dar corticoides a paicentes que no tenían contraindicaciones. Se trató de un estudio abierto, sin técnicas de enmascaramiento.PacientesCiento sesenta pacientes con parálisis unilateral de Bell aguda y no recurrente de no más de seis días de duración fueron estudiados. Todos tenían una parálisis completa o casi completa. Ninguno presentaba hipertensión severa, glaucoma, úlcera péptica, enfermedad cardíaca, diabetes o estaban embarazadas.El grupo de estudio de 97 pacientes recibió comprimidos de prednisolona a una dosis de 1 mg/kg (máximo70 mg) en dosis divididas en las comidas durante seis días, reduciéndose posteriormente la dosis durante los siguientes cuatro días. El grupo control de 67 pacientes no recibió prednisolona ni ningún otro tratamiento más que paracetamol oral para el dolor. Este grupo estaba formado por aquellos pacientes que habían rechazado prednisolona debido a miedo a las complicaciones o que tenían alguna contraindicación como pirosis o hipertensión moderada. Todos los pacientes recibieron calor, masaje y estimulación muscular
eléctrica para los músculos paralizados, tres sesiones a la semana hasta
la recuperación completa o hasta seis meses.
MétodosLa evaluación inicial y las posteriores las realizó un médico a quien se enmascaró la distribución de los pacientes. Mediciones electrofisiológicas se hicieron también de la función del nervio. Se definieron cuatro categorías de recuperación:
ResultadosLos resultados se muestran en la tabla y en la figura. Sin tratamiento esteroideo se evidenció una alta tasa de recuperaciones satisfactorias (46 de 67 pacientes, 69%). |
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| La tasa de recuperación satisfactoria en todos los pacientes
tratados con esteroides fue mayor (79 de 93 pacientes, 85%). Esto dio lugar
a un NNT de 6; que significa, que por cada seis pacientes tratados con
prednisolona dentro de los primeros seis días de la aparición de los
síntomas de la parálisis, un paciente se recupera de forma satisfactoria
comparados con no recibir tratamiento.
Cuando se examinaron los subgrupos, los beneficios extra del tratamiento con esteroides se observaron sólo cuando se instaura dentro de las primeras 24 horas, donde la recuperación satisfactoria era del 100%. Aquí el nivel inferior del intervalo de confianza fue de 1.9 (bueno por encima de 1), y el NNT de 3.2. Significa que por cada tres pacientes tratados con prednisolona dentro de las primeras 24 horas de la aparición de los síntomas, un paciente se recupera de manera satisfactoria. El tratamiento después de 24 horas no mostró una diferencia significativa
en cuanto a la tasa de recuperación con respecto al grupo control. Se
encontró una mayor tasa de recuperación en todos los subgrupos de tratamiento
que en el grupo control, siendo la tasa menor de recuperación de un 76%.
ComentarioEste artículo presenta serios problemas. El más importante es que el estudio no es aleatorizado (quizás por buenos motivos), y, mientras se decía que las evaluaciones estaban enmascaradas, es muy difícil limitar si se mantuvo durante los dos años al menos que llevó el estudio. La ausencia de aleatorización y enmascaramiento puede conducir a una sobreestimación de los efectos del tratamiento. Tampoco es el diseño del estudio el de un clásico caso-control.El tamaño de los subgrupos no era muy grande. Con más pacientes (o más incluidos en un metaánálisis), los efectos beneficiosos aparecerían con la administración de corticoides tras 24 horas de la aparición de los síntomas. Un caso quizás de ausencia de evidencia que no significa evidencia de la ausencia [2]. Sin embargo, es también el caso de la existencia de dos ensayos clínicos aleatorizados [3,4], publicados hace más de 20 años, de los cuales uno [3] examinó una gran muestra de pacientes tratados con esteroides y placebo. Ambos llegaron a una conclusión negativa, que el tratamiento con corticoides no aumenta la tasa de curación total. Tampoco se centró de forma específica al tratamiento temprano, y la cantidad de pacientes que comenzaron el tratamiento después de 24 horas de la aparición de los síntomas. Un número de estudios no aleatorizados, también alrededor de 1970, mostró un efecto beneficioso significativo. En Bandolier 17, se discutió la forma en la que la no aleatorización ni el enmascaramiento dan lugar a una sobreestimación de los efectos del tratamiento, y parece que el tratamiento con esteroides en la parálisis de Bell es un ejemplo. Sólo un artículo en nuestra búsqueda mencionó el efecto de instaurar
un tratamiento temprano. Es un estudio de una revista de la India que está
pendiente, pero no hacían ninguna indicación de aleatorización.
¿Qué deberían hacer los médicos generales?Como han hecho hasta hora, tomar decisiones en base a guías clínicas locales y su propia experiencia.La evidencia de que el tratamiento con corticoides de la parálisis de Bell es efectivo después de que han pasado 24 horas de la aparición de los síntomas, y la evidencia (débil) de que el tratamiento temprano puede tener algunos efectos beneficiosos, procede de estudios no aleatorizados. Sabemos que este tipo de estudios tienden a exagerar los efectos del tratamiento, y dos estudios aleatorizados eran negativos. Este es un clásico problema, donde los libros de texto insisten en aconsejar algo de estudios no aleatorizados e ignoran la aleatorización. Lo que necesita la parálisis de Bell es una revisión sistemática de la literatura, y esperamos que amigos de Bandolera la lleven a cabo. Incluso con eso, puede no ser suficiente. Para responder a la pregunta
original, especialmente la de los beneficios de administración temprana
de esteroides, se necesita un ensayo clínico aleatorizado.
Bibliografía:
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