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Complicaciones GI y AINES |
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Son bien conocidas las complicaciones gastrointestinales, incluidos los episodios de hemorragias severa, debido al uso de AINEs orales. La mayoría de la información sobre este tema proviene de estudios de cohortes y casos-controles, que muestran una incidencia de tales eventos de aproximadamente un 2% lo que significa que le sucede a 2 personas de 100 tratadas durante un año. Imagina un ensayo aleatorizado y controlado (ECA)...Los estudios controlados y randomizados se utilizan habitualmente para medir eficacia de una intervención y sobre tamaños muestrales pequeños. Mientras los ECAs ofrecen abundante información sobre efectos adversos frecuentes, son pobres indicadores de efectos adversos raros.Imagina hacer un estudio para evaluar el efecto de la coadministración de misoprostol con AINES para proteger de complicaciones gastrointestinales graves en pacientes mayores con artritis reumatoide crónica que están tomando AINEs. Imagina hacer un estudio controlado randomizado -¿qué clase de números serían necesarios? Si asumimos que el misoprostol reduce los efectos adversos sobre un 50%, y que la mayoría de los pacientes acaban el estudio, para un ensayo de unos 6 meses necesitaríamos 7500 pacientes. El ECA actualUn estudio de estas características se realizó en USA esponsorizado por GD Searle[1]. Seiscientos sesenta y cuatro médicos en USA y Canadá reclutaron a 8.843 hombres y mujeres, con una edad media de 68 años, y la mayoría con más de 60 años. Estos pacientes tomaban regularmente su AINE, pero fueron randomizados para recibir 400-800 mg de misoprostol o placebo diariamente durante 6 meses.ResultadosSe registraron todos los eventos adversos sospechosos. Estos fueron examinados por un comité revisor externo formado por un gastroenterólogo, un reumatólogo y un epidemiólogo. El comité (sin romper el enmascaramiento) determinó si el paciente tuvo hemorragia gastrointestinal superior, otras complicaciones gastrointestinales u otro tipo de problemas. El comité desarrollo un rango de 11 diferentes definiciones -ocho de complicaciones gastrointestinales superiores definidas (incluyendo hemorragia y perforación) y tres de complicaciones "probables"-.El artículo presentaba cada uno de estos separadamente, pero para simplificar, y debido a que las definiciones no se hicieron antes de empezar el ensayo, Bandolera recoge aquí los datos de los 11 posibles resultados de forma conjunta. Complicaciones en el grupo placebo61 de 4439 pacientes que recibieron placebo tuvieron complicaciones -aproximadamente un 1,4% en 6 meses, o 2,8% en un año.Un modelo de regresión lineal múltiple que consideró 18 factores de riesgo potenciales mostró que los factores de riesgo para complicaciones serias con AINEs fueron edad de 75 años o más, historia de úlcera péptica, historia de hemorragia gastrointestinal e historia de enfermedad cardíaca. El modelo predijo que para pacientes con ningún factor de riesgo, el riesgo de complicaciones en un año de tratamiento fue de 0,8%, para pacientes con un factor de riesgo fue de 2%, y para pacientes con los cuatro factores de riesgo fue de 18%. Con combinaciones de tres factores, el riesgo en un año fue de 8-10%. Efectos del misoprostol34 de 4404 pacientes que recibieron misoprostol presentaron episodios de hemorragia - 0.8% en 6 meses, o 1.6% en un año. Esta reducción en el total de complicaciones fue significativa (odds ratio 0.56; IC al 95% de 0.37 - 0.85).Efectos adversosEl 20% de los pacientes que tomaron misoprostol abandonó el tratamiento por diarreas, dolor abdominal o flatulencias en el primer mes de tratamiento y fue significativamente mayor que en los pacientes que recibieron placebo, que fue del 15%. Hubo algunas muertes durante el estudio, pero fueron similares en número en ambos grupos de tratamiento.NNTPara que misoprostol prevenga un episodio hemorrágico comparado con placebo en un año, el NNT fue 83 ( IC al 95% de 55-160). Este número parece alto, pero el NNT depende de cuanto mayor sea el riesgo de que suceda un evento; cuanto más infrecuente es el evento, más pacientes deben ser tratados para prevenir uno.Si misoprostol fuera perfecto, y previniera todos los eventos hemorrágicos, el NNT sería aún 36. El valor de NNT para medidas preventivas tiende a ser relativamente alto, como el NNT de 40 para aspirina en prevención de una muerte en las cinco semanas siguientes a un infarto, o un NNT de 15 para prevenir un evento coronario con simvastatina comparado con placebo en cinco años. (Bandolier 17). NNT y riesgo basalEn el recuadro y figura se muestra cuanto se afecta el NNT por el riesgo de que suceda un evento. Un grado similar de reducción de riesgo da progresivamente mayores NNTs (y amplios intervalos de confianza) así como una disminución del riesgo fundamental de que suceda un evento. |
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ComentarioEs un interesante, y quizas titánico, estudio. Debido al gran número de pacientes estudiados, este ECA fue útil para obtener datos sobre complicaciones gastrointestinales altas en ancianos que toman AINEs. Este estudio confirma la información sobre la incidencia de estas complicaciones obtenidas de otras fuentes.¿Este estudio nos dice algo sobre misoprostol?. Bien, el estudio muestra que misoprostol puede reducir la incidencia de complicaciones gastrointestinales altas. El número de pacientes necesarios a tratar para prevenir un evento fue grande debido a la baja incidencia de los eventos analizados. Así, en pacientes con los factores de riesgo identificados en este estudio, el tratamiento con misoprostol sería apropiado. Por ejemplo, con el mismo efecto del tratamiento con misoprostol en el estudio completo (alrededor de un 40% de reducción de complicaciones serias), pero con un 18% de incidencia de complicaciones, el NNT sería 14. Aun así el cálculo de NNT hecho a partir del estudio mostraría incluso menores NNTs en pacientes con mayor riesgo. Es probable que se puedan derivar guías claras y consistentes para estrategias de prevención en pacientes del más alto riesgo a partir de la información de este estudio. Bandolier
16 examinó algunos de estos asuntos sobre profilaxis, y realizó un
diagrama, como una ayuda para memorizarlos, que se presenta a continuación.
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Debemos recordar
que existen otras opciones de tratamiento que pueden tener menor riesgo
de complicaciones gastrointestinales. Una es el uso de simples analgésicos
como paracetamol, en lugar de los AINEs [2], y otra puede ser la aplicación
tópica de AINEs, que no causan complicaciones gastrointestinales [3].
Bibliografía:
url original:http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band25/b25-1.html |