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Aneurisma de Aorta Abdominal |
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Un Médico General (GP) preguntó a Bandolier si
había pruebas suficientes sobre la efectividad del screening (cribado)
del aneurisma de aorta abdominal (AAA) como para introducirlo en su consulta.
Para intentar contestar a esta pregunta realizamos una búsqueda en MEDLINE
desde 1993 hasta la actualidad buscando algún nuevo artículo que nos
pudiera ayudar. No encontramos ninguna fuente de información que tratara
específicamente este tema pero encontramos algunos artículos interesantes.
RCT para AAAUn reciente estudio randomizado inglés realizado en Chichester [1] ha intentado estudiar la incidencia de ruptura después de un screening para AAA. Este fue el estudio mas útil y merece ser examinado con mas detalle.La muestra estudiada incluía 15.775 hombres y mujeres identificados a partir de registros de medicina general y listas de FHSA. Se realizó una asignación al azar, mediante ordenador, a un grupo control o a un grupo de screening. Se propuso a los asignados a screening la realización de una ecografía abdominal, mediante carta remitida por su Médico de Familia; se envió otra de recordatorio si no respondían a la primera. Se definió aneurisma como un diámetro aórtico máximo de 3 o más
centímetros. Se repitió la exploración anualmente si el diámetro estaba
entre 3 - 4,4 cm y cada tres meses si estaba entre 4,5 - 5,9 cm. Se mantuvo
este protocolo hasta febrero de 1994 o hasta el fallecimiento, intervención
quirúrgica o negativa del paciente a continuar el seguimiento. Los diámetros
aórticos de 6 cm o más, el aumento de diámetro de 1 o más cm al año,
o el desarrollo de síntomas atribuibles al aneurisma se consideraron criterios
de indicación quirúrgica.
Screening y aceptaciónLa muestra revisada fue:
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| Hombres | Mujeres | |
|---|---|---|
| Grupo de screening | 3205 | 4682 |
| Grupo control | 3228 | 4660 |
| Aceptaron 5.394 (68%) de aquellos invitados a participar
en el screening. El porcentaje de aceptación disminuyó al aumentar la
edad, tanto en hombres como en mujeres, pero fue siempre mas bajo entre
mujeres. Alrededor del 30% de los hombres y del 38% de las mujeres en la
octava década rechazaron la exploración.
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Prevalencia de aneurismasLa prevalencia de aneurisma en la muestra sometida a screening fue mayor en hombres que en mujeres, siendo máxima (alrededor del 9%) en hombres en su octava década.
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No hubo diferencias en cuanto a diámetro aórtico entre
hombres y mujeres: alrededor del 68% estaban por debajo de los 4 cm, 88%
por debajo de los 5 cm y alrededor del 8% eran de 6 cm ó mas.
Outcome en los controlesLa mortalidad a 5 años en el grupo control fue del 12.5%. Veinte hombres del grupo control sufrieron ruptura aórtica, muriendo 17 de ellos en el plazo de un año. Dos mujeres sufrieron ruptura y fallecieron en el plazo de un año.Siete pacientes (cinco hombres) tenían AAA que se detectó clínicamente y se trató mediante intervención programada; ninguno había fallecido un año después de la intervención. La mortalidad registrada por aneurisma aórtico roto durante un plazo
de cinco años, en el mismo área sanitaria, se muestra por edad y sexo
en la figura siguiente. Se dio predominantemente en hombres y mujeres de
mas de 70 años de edad.
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Outcome en el grupo de screeningLa mortalidad a 5 años en la muestra sometida a screening fue del 13,1%. Hubo cuatro rupturas en personas que rechazaron la ecografía, muriendo todos ellos sin ser intervenidos quirúrgicamente. En la muestra en la que se realizó el screening hubo 4 casos de ruptura que murieron sin ser operados, y 31 operados (3 de urgencia) de los que 29 seguían con vida un año después.Rotura de aneurisma aórticoLa incidencia de rotura de aneurisma abdominal en hombres tras un periodo de seguimiento de 5 años mostró una disminución de mas del 50% ( 9 de 3205 en casos con ecografía incluyendo aquellos que la rechazaron contra 20 de 3228 controles). En mujeres no se encontró diferencia (3 de 4682 con ecografía mas los rechazos contra 2 de 4660 controles).ComentarioRecomendamos encarecidamente este estudio que contiene mucha mas información de la que aquí podemos resumir. Los autores comentan que el número de casos de AAA roto que se intervinieron cayó de 15 casos, en el periodo 1992/3, a 5 casos en 1994/5. Concluyen (acertadamente) que aunque su estudio parece positivo, sería necesario un estudio multicéntrico mucho mayor para demostrar beneficios inequívocos o coste efectividad.Historia naturalEl conocimiento de la historia natural de la enfermedad es la base necesaria para cualquier propuesta de programa de screening. El estudio de Chichester lo proporciona en el caso de los controles. Un estudio sueco [2] realizaba un seguimiento a 88 pacientes con AAA diagnosticados por screening y controlados de forma prospectiva mediante ecografías repetidas.Definían aneurisma como diámetro aórtico de 1,5 cm aunque en 19 pacientes
superaba los 3,9 cm. Durante un periodo de seguimiento de cinco años,
38 de los 88 pacientes murieron: ninguno lo hizo por rotura de AAA. La
mortalidad en pacientes con AAA fue mayor que en un control de la población.
Coste-efectividad del screeningNo es fácil de calcular, especialmente sin unos buenos datos sobre efectividad. Un grupo de Rochester y McMaster [3] lo intentaron y realizaron este tipo de análisis utilizando un modelo computarizado para simular los costes y la efectividad de diferentes programas de screening en hombres durante un periodo de 20 años.Utilizando un protocolo de palpación abdominal como prueba de screening,
sin confirmación ecográfica, se estimó una ganancia de 20 años-vida
en una cohorte de 10.000 hombres (60-79 años) a un coste de 28.700 $ U.S.A.
por año-vida. Un screening con una única ecografía proporcionaría 57
años-vida a un coste de 41.500 $ U.S.A. por año-vida (estimación de
1993).
ComentarioEl screening para AAA caería claramente en la categoría de 'no demostrado'.Bibliografía:
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