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Tratamiento médico de la vasculopatía periférica |
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Bandolier siempre está interesado acerca de intervenciones que no funcionan. Si la evidencia es fuerte, entonces desechamos la intervención y continuamos pensando sobre cosas que funcionan. Por eso, cuando oímos que un fármaco para la enfermedad arterial periférica era ineficaz, buscamos las pruebas de esta afirmación. IntroducciónLos factores de riesgo para la arteriopatía periférica son en su mayoría los mismos que los de la patología cardiovascular y cerebrovascular. Algunos de ellos son, la edad, el tabaco, la hipertensión, la hiperlipemia, la diabetes, la obesidad, el sedentarismo y los antecedentes familiares. De ellos, el más importante es el consumo de cigarrillos; el riesgo relativo para los fumadores de más de 15 cigarrillos al día es de 9.La arteriopatía periférica produce síntomas de dolor, calambres y
fatiga muscular en una o las dos piernas al caminar (claudicación intermitente),
por lo que estos pacientes aminoran su marcha, o incluso se detienen. La
distancia caminada sin síntomas (DCSS) en una cinta rodante a una velocidad
y pendiente determinadas, es uno de los test empleados para establecer
la gravedad de la enfermedad.
Tratamiento quirúrgicoEn el 20-30% de los pacientes con deterioro progresivo, los tratamientos quirúrgicos pueden incluir puentes vasculares para evitar las zonas obstruidas que suelen encontrarse en grandes arterias con altas presiones y en bifurcaciones arteriales. En situaciones excepcionales (3-6%) puede ser necesaria la amputación del miembro afecto[1].Los tratamientos quirúrgicos son caros. Drummond & Davies del Centre for Health Economics at York estimaron el coste medio del tratamiento quirúrgico con puentes vasculares entre las 6,600 y las 11,000 libras dependiendo de la localización de la lesión, mientras que el coste de la amputación fue cercano a los 11,000[2]. NaftidrofurylEste medicamento fue aprobada en los años 70 para uso en patología vascular periférica a dosis de 600 mg/día. Un estudio retrospectivo de cinco ensayos clínicos ha evaluado su efectividad [3]. Bandolier no pudo encontrar otros estudios o revisiones en los últimos años que no sea un ensayo clínico que ya forma parte de la revisión.Los lectores deben saber que este trabajo está patrocinado por el laboratorio del producto. No obstante la metodología utilizada cumple los requisitos exigibles. Los autores comentan que:
EstudiosCinco estudios con un total de 888 pacientes (447 recibieron naftidrofuryl y 441 placebo). Se analizaron en un estudio doble ciego de tres meses (D1 y D2 en Alemania) o seis meses (F1, F2 en Francia y GB en el Reino Unido). Los pacientes en su mayoría fueron hombres (85%); un 60% fumadores, un 23% obesos, un 30% eran hipertensos, un 12% tenían angina de pecho, un 13% eran diabéticos y un 39% presentaban cifras altas de colesterol. Los pacientes del Reino Unido tenían patología más severa y un DCSS más corto. Bandolier no encontró explicación de cómo fueron manejados los datos respecto al ejercicio y al hábito de fumar.ResultadosLa eficacia fue analizada desde tres mediciones diferentes.Distancia recorrida sin dolorEl tratamiento se consideró exitoso si los pacientes completaban totalmente el periodo de tratamiento, no se perdían durante el seguimiento y la DCSS se incrementaba más del 50%. Cualquier otro outcome se consideraba como fracaso.En el análisis por intención de tratar, 175 de los 447 pacientes del
grupo tratado obtuvieron un resultado favorable comparados con los 129
de los 441 del grupo control con placebo (OR 1.54 [95%CI 1.16-2.03), o
lo que es lo mismo, la necesidad de tratar 10.3 pacientes para que se beneficie
uno (95% CI 6.3-29).
Cambios en la distancia recorrida |
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Este outcome examinó el cambio en la DCSS entre las medidas
iniciales y finales, o la última visita antes de acabar el tratamiento.
El análisis se muestra en un diagrama de L’Abbé para estudios individuales.
Los puntos localizados encima de la línea de igualdad demostraron un efecto
positivo de naftidrofuryl. En el estudio, el análisis estadístico demostró
que había diferencias estadísticamente significativas.
Aparición de eventos cardiovasculares gravesEsto ocurrió en 50 pacientes tomando placebo y 32 tomando naftidrofuryl. En el análisis global se observó un porcentaje significativamente más bajo en el grupo tratado con naftidrofuryl (OR 0.61,95%CI 0.39-0.96). El NNT fue de 24 (13-266).ComentarioEste estudio era un análisis retrospectivo. No llega a ser una búsqueda sistemática de todos los RCT, pero una revisión reciente sobre el naftidrofuryl no encontró ningún otro estudio que se pareciese a las exigentes guías alemanas para la valoración del tratamiento farmacológico en la arteriopatía periférica.La distancia recorrida sin dolor es una medida aproximada de la severidad
de la enfermedad. Puede además ser una medida útil porque la mejoría
de este parámetro condiciona las actividades de la vida diaria y la calidad
de vida del paciente. Quizás todavía no la hemos encontrado pero hay
mucha investigación por hacer así como guías sobre cómo hacerla.
¡Deja de fumar y ponte a caminar!Animar a la gente para que deje de fumar y ofrecerles normas para que hagan ejercicio físico ha demostrado ser beneficioso como se refleja en una revisión sistemática [5]. Esta es la principal herramienta del manejo conservador de la claudicación intermitente [1]. En seis estudios controlados, el ejercicio físico incrementa la DCSS entre el 88 y el 190% frente a variaciones insignificantes en los pacientes controles que no hacían ejercicio [5].Las intervenciones farmacológicas que potencien estos efectos beneficiosos también tienen su razón de ser. Una revisión sistemática sobre la pentoxifilina también mostró efectos beneficiosos del fármaco sobre la distancia recorrida por el paciente sin tener síntomas. No hay estudios sobre el coste-efectividad en los que apoyarnos [2] pero el coste diario del tratamiento es de aproximadamente 60 peniques. Bibliografía:
Traducido por Carlos Blanco Andrés. url original: http://www.ebando.com/band29/b29-4.html |