Antecedentes

La depresión en niños y adolescentes se asocia con disfunción social, menores logros académicos y comportamientos suicidas. Generalmente está infra reconocida. La prevalencia estimada es de un 2% en niños de primaria, aumentando al 5% en adolescentes.
 

Tradicionalmente, el tratamiento ha sido psicológico o psicoanalítico, siendo la terapia familiar la más popular en UK. Sin embargo, son tratamiento caros y algunos con un efectividad no probada.
 

Por tanto, la atención ha vuelto hacia los fármacos antidepresivos, cuya eficacia en la depresión mayor en adultos se ha establecido en diversos ensayos. Sin embargo, no es seguro extrapolar estas pruebas a la gente joven, puesto que estos ensayos excluyen a los niños, entre quienes esta enfermedad presenta unas características epidemiológicas diferentes y pueden tener una etiología diferente.
 

Se necesitan ensayos controlados aleatorizados (ECAs) para decidir si los antidepresivos son eficaces en la depresión infantil, puesto que las respuestas a placebo son comunes y la enfermedad suele mejorar espontáneamente, dificultando la interpretación de otro tipo de estudios. Se han realizado un número pequeño de ECAs con antidepresivos tricíclicos con una calidad metodológica variable, en los que se encuentran tendencias no significativas a favor el tratamiento. Hazell y cols [1] ha realizado recientemente una revisión sistemática y un meta-análisis de estos ensayos.

Revisiones sistemáticas de los ECAs

Se usó una estrategia de búsqueda comprensiva para identificar ensayos de las bases de datos electrónicas y con búsquedas manuales en resúmenes ingleses y no ingleses, bibliografía, y actas de congresos.
 

Se identificaron doce ensayos. Todos, excepto uno, encuentran un pequeño efecto beneficioso no significativo del tratamiento. 9 de los 12 estudios identificados pudieron ser usados en el meta-análisis. Se describen los criterios de exclusión, pero no queda claro por qué los autores excluyeron ensayos donde los datos entre niños y adolescentes no podían ser separados, al no presentar los resultados de los dos grupos de forma separada.

Resultados

Hubo una publicación duplicada. 5 ensayos presentaron sus resultados como número de mejorías (30/78 mejoraron con el tratamiento, 36/97 con placebo: odds ratio ponderada 1.08 {95%CI 0.53-2.17}).

Seis aportaron un tamaño del efecto, p.ej.: cambios en la puntuación media de los grupos. Tales resultados continuos son más difíciles de combinar estadísticamente que los resultados dicotómicos anteriores, especialmente si las desviaciones estándar no son aportadas, los autores tuvieron que asignar estas a algunos estudios. De nuevo, se obtuvo una tendencia hacia una mejoría con tricíclicos (tamaño del efecto ponderado = 0.35 {-0.16 - 0.86}). Un valor positivo representa una mejoría, pero puesto que el intervalo de confianza del 95% incluye al valor 0 (sin mejoría), los resultados no son significativos.

La calidad de los ensayos fue investigada utilizando guías publicadas: los estudios más rigurosamente realizados, mostraron unos efectos del tratamiento más pequeños.
 

Probablemente existen algunos estudios "negativos" desconocidos debido a un sesgo de publicación, lo cual sirve para fortalecer las conclusiones de los autores.

Conclusiones

• Esta revisión sistemática de alta calidad identificó doce ensayos con tricíclicos, todos débilmente positivos, menos uno. Concluyen que los tricíclicos no son más efectivos que el placebo.
• La conclusión se refuerza por el probable efecto del sesgo de publicación y porque cuanto menor es la rigurosidad metodológica de los estudios los resultados son más positivos. Cerca del 50% respondieron al placebo.
• Una revisión narrativa tradicional bien pudiera haber concluido que los tricíclicos eran efectivos basándose en el principio de " en pequeñas muestras, no hay humo sin fuego".
• Nuevas investigaciones farmacológicas debieran concentrarse en otros agentes, como los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).
• Este es un buen punto de partida para cualquier lector interesado en meta-análisis.

Puntos prácticos

• No hay pruebas de que los tricíclicos son más efectivos que el placebo para la depresión en niños y adolescentes.
• Cualquier posible beneficio es probablemente compensado por los riesgos de toxicidad.
• Estos pacientes pueden responder bien a estrategias no farmacológicas.

Bibliografía:

1 P Hazell, D O'Connell, D Heathcote, J Robertson, D Henry . Efficacy of tricyclic drugs in treating child and adolescent depression: a meta-analysis. British Medical Journal 1995 310: 897-901. 

Rachel Churchill  .Epidemiology Research Fellow.Institute of Psychiatry .London 

David Gill  .MRC / NHS R&D Health Services Research Fellow.Institute of Health Sciences .Oxford.