Arrimar el hombro |
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Maastricht de nuevo a la cargaEstos prolíficos revisores sistemáticos holandeses se han puesto manos a la obra de nuevo. Esta vez han dirigido su atención a las inyecciones de esteroides para alteraciones del hombro [1].Problemas del hombro en atención primariaSe dice que un 10% de las personas tiene uno o más episodios de dolor y/o rigidez de hombro a lo largo de su vida, y que el 5% del total de consultas en atención primaria es sobre problemas de hombro. Se estima que el 23% de las nuevas consultas se resuelve antes de un mes; el 51% en 6 meses, y el 59%, en un año.Las cifras de utilización de inyecciones para tratar estos problemas del hombro parecen muy altas. “El doce por ciento de todos los contactos médico-paciente por alteraciones del hombro conllevan inyecciones locales de esteroides”, y “en los Países Bajos, se inyecta en el 20% de todos los episodios de problemas de hombro”. Bandolera tiene una ligera sospecha de que estas altas proporciones reflejan la modalidad de pago por acto médico. El modo en que los esteroides actúan para arreglar la articulación
nunca ha estado claro para Bandolera. El mecanismo biológico es
semejante a la etiqueta de un bote de 3-en-1 – acaba con los chirridos,
elimina la humedad, limpia y protege, afloja piezas herrumbrosas y libera
mecanismos adheridos. Las inyecciones de esteroides pueden, sin embargo,
producir problemas como los derivados de la inyección, sangrado o infección,
y de los efectos del corticoide, como atrofia de la piel o efectos deletéreos
a largo plazo en la articulación y estructuras adyacentes. Estos problemas
han llevado a las recomendaciones de no inyectar esteroides más de una
vez cada seis semanas, y no más de tres veces al año. Por lo tanto, debemos
tener evidencias claras de su eficacia si vamos a utilizar estas inyecciones.
22 estudiosLos revisores encontraron 22 estudios que cumplían sus criterios de inclusión. Pasaron estos estudios por su duro sistema de puntuación de la calidad, y ningún estudio puntuó más de 60 sobre un máximo de 100; sólo tres obtuvieron más de 50 puntos. Esta es una clara señal de que no es probable que se puedan obtener conclusiones definitivas de los estudios disponibles.La segunda complicación es que los estudios evaluaban muchos tratamientos
diferentes, no sólo las inyecciones. Sólo tres estudios comparaban la
inyección de esteroide con inyección de solución salina; y cinco comparaban
inyección de esteroide con inyección de anestésico local. Los estudios,
además, utilizaban medidas de variable de resultado distintas.
ResultadosAsí pues, no sorprende que los revisores decidieran que la mejor parte del valor es la prudencia, y no mezclaran los datos de los estudios. No se muerden la lengua en sus conclusiones –“la evidencia a favor de la eficacia de las inyecciones de esteroide en los problemas de hombro es escasa... Los pocos estudios que parecen ser fiables no proporcionan pruebas concluyentes sobre qué pacientes en qué momento de la evolución de una alteración del hombro se benefician más de unas inyecciones de esteroide”.Adelante, siempre adelanteSiempre valerosa en nombre desus lectores, Bandolera investigó en estos resultados un poco más. Tomando el criterio bruto de éxito a las cuatro o más semanas tras la inyección, el NNT para ese éxito con la inyección de esteroide comparada con la inyección salina (tres estudios) era 17, con un intervalo de confianza que incluye la ausencia de beneficio para algún paciente. Para inyección de esteroide junto con anestésico local frente a anestésico local solo (cinco estudios), el NNT para el éxito a las cuatro o más semanas era 33, de nuevo con un intervalo que incluye ningún beneficio para ningún paciente. Así, un paciente de cada 17 conseguiría el “éxito” con una inyección de corticoide comparado con una inyección de solución salina, y un paciente de cada 33 conseguiría el “éxito” con una inyección de esteroide con anestésico local, comparado con una inyección de anestésico local solo.¿Dónde nos deja esto?Las conclusiones de nuestros colegas holandeses parecen acertadas. Aquellos (y hay uno en el equipo de Bandolier) que podrían ser descritos peyorativamente como halcones por su tendencia a blandir agujas, tienen un problema. La evidencia de que las inyecciones de esteroides para problemas de hombro son de utilidad, no es convincente. La responsabilidad recae ahora en aquellos que desean continuar ofreciendo inyecciones de esteroide para el hombro, para que produzcan evidencia convincente -un punto de partida sería utilizar un diseño de estudio que puntuara cerca del máximo en la escala holandesa.Perseguir las evidencias sobre nuestras intervenciones favoritas, a veces produce resultados negativos como éste caso. La reacción a la revisión puede transformarse en una reacción hostil hacia los revisores – “ Vaya amenaza” - ”si siguen así me quedaré sin trabajo”. Ciertamente, la actividad del profesional debería consistir en proporcionar un conjunto de cuidados que incluya intervenciones que hagan más bien que daño. No culpe al mensajero. Un aleccionador último punto es que, el hecho de que el 40% de los
pacientes seguía con su problema de hombro al cabo de un año, significa
que una proporción considerable de estos (frecuentes) problemas de hombro
no son autolimitados. Necesitamos conseguir un buen control de estos síntomas
si nosotros (o el tiempo) no logramos curarlos.
Referencia:
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band32/b32-3.html |