¿Alguien con codo de tenis? 
El codo de tenis es frecuente, del 4-7 por mil al año en consulta de medicina general, según una revisión sistemática holandesa sobre el tratamiento con infiltraciones [1]. El pico de incidencia se encuentra entre los 35 y los 54 años, y sólo el 5 % se debe al sobreesfuerzo en el manejo de una raqueta. Estiman que el problema dura entre 6 meses y 2 años de media , y en Holanda del 10 al 30 % de los pacientes con esta patología se dan de baja laboral por una media de 12 semanas.
 
 

Carencia de lubricación en el codo

Los tres tratamientos que los médicos de familia holandeses utilizan con más frecuencia son los analgésicos (18-35%), infiltraciones con corticoides (14-38%) y la fisioterapia (28-30%). Las ventajas obvias de las infiltraciones es que el paciente no ha de tomar pastillas, que la infiltración es fácil de realizar y que no es necesario derivar al paciente al especialista. A propósito, a Bandolera le encantan los esquemas que aparecen sobre el procedimiento de infiltrar , en el texto del Dr.Bull [2].¿Van bien las infiltraciones?

Revisión sistemática

Se descubrieron doce ensayos aleatorios, cinco de ellos comparaban la infiltración de esteroides más anestésico local con la infiltración de anestésico local sólo o con suero salino añadido, dos comparaban dosis diferentes o diferente composición de corticoides, y cinco comparaban corticoides con otro tratamiento. Los holandeses son tenaces revisadores y encontraron defectos en la mayoría de los ensayos.Continuaron adelante para intentar reunir los resultados de varios ensayos.
Bandolera se resistía a aceptar la validez de sus análisis 
  1. El resultado de "tratamiento con éxito" tomado de 9 ensayos fue necesariamente grosero porque los diferentes ensayos utilizaban diferentes formas de medir el éxito de un tratamiento.
  2. El problema real es que reunieron ensayos que comparaban corticoides versus anestésico local y/o salino con ensayos que comparaban corticoides con otros tratamientos activos tales como AINEs, llevar el brazo en cabestrillo o terapia con ultrasonidos. No es sorprendente que mezclar peras con manzanas produzca heterogeneicidad en los resultados.
  3. Dentro de los ensayos que comparaban corticoides versus anestésico local y/o suero salino, hubo variedad en el número de infiltraciones que se hacían.

Resultados

Bandolera ha intentado desenredar los resultados de los ensayos que comparaban corticoides con anestésico local y/o salino. Lo mejor que podemos hacer es el recuento de los votos.El inconveniente de hacer el recuento de votos es que no tiene en cuenta si los ensayos son grandes o pequeños, no considera la extensión o magnitud del efecto producido en los distintos ensayos y tampoco tiene en cuenta la validez relativa de los diseños de investigación realizados.

¿Funcionan las infiltraciones de corticoides en el codo de tenis?.Tabla de recuento de votos


 
Ensayo
 Datos dicotómicos odds ratio significativa para un tiempo estimado como importante por los autores odds ratio significativa para 2-6 semanas odds ratio significativa para más de 6 semana
Price et al 1991 
Si
Si
Si
No
Day et al 1978 
Si
Si
Si
ndd
Murley 1954 
Si
Si
Si
ndd
Freeland & Gribble 1954 
Si
No
ndd
No
Halle et al 1986 
No
ndd
ndd
ndd
 ndd significa "no datos disponibles". Las referencias están en la revisión sistemática
Así pues , tres de cuatro ensayos con datos disponibles mostraron un mayor efecto de la infiltración con corticoides en comparación con anestésico local sólo (o con salino) en los ensayos cuyo tiempo de seguimiento era el que los autores consideraban más importante. Tres de tres mostraron ventaja significativa a corto plazo(2-6 semanas), y ninguno mostró una ventaja significativa a largo plazo más de 6 semanas; (dos ensayos con datos). 

En cuanto a la evidencia que hay, y alguna de ensayos no recientes, es que las infiltraciones de corticoides tienen un efecto, pero la respuesta no es clara y el efecto no dura más allá de seis semanas. 
 
 

No es oro todo lo que reluce

Todo esto muestra qué difícil es para todos nosotros identificar problemas.Cuando leemos debemos tener nuestra facultades críticas bien entrenadas. Bandolera no cree que los ensayos de la revisión debieran haberse mezclado como se hizo y que los datos presentados no eran lo suficientemente fuertes para considerarlos merecedores de un NNT. 
 
 

Corticoides en hombro versus corticoides en codo

En Bandolier 32 cinco estudios que comparaban la infiltración de corticoides en el hombro con la de anestésico local +/- salino, también sugerían que las infiltraciones con corticoides podían no producir efectos útiles a largo plazo( el NNT para tener éxito más allá de 4 semanas de la infiltración fue de 17, comparado con salino, con un intervalo de confianza que incluía ningún beneficio a cualquier paciente, y para corticoides versus anestésico el NNT fue de 33) 

Las infiltraciones en el codo pueden ir bien a corto plazo pero no parece haber diferencias con las infiltraciones en el hombro después de 6 semanas. Una vez más el enfoque WD40 de infiltrar esteroides no es una solución a largo plazo para resolver el problema. 

Efectos adversos

Los efectos adversos de la infiltración en el codo, en el ensayo de Prial fueron dolor tras la infiltración en 58 de los 116 infiltrados con corticoides más anestesia local en comparación con 9 de 29 con anestésico local sólo , y atrofia de piel en 31 de 116 comparado con 5 de 29. Esto parece un precio bastante alto. 
 
 

Referencias:

  1. WJ Assendelft, EM Hay, R Adshead, LM Bouter. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. British Journal of General Practice 1996; 46:209-16. 
  2. Bull MJV, Gardiner P. Surgical procedures in primary care. Oxford: Oxford University Press, 1995.
Traducido por Maria Luisa Buendia url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band38/b38-3.html