Diagnóstico de diabetes
Es raro  un meta-análisis con datos individuales de pacientes, pero probablemente sea algo único en el caso de un test diagnóstico. Es aún más extraordinario para  la diabetes, donde  en USA al menos la mitad de los diabéticos no estan diagnosticados y donde sólo el 20% de los diabéticos conocidos son diagnosticados de acuerdo a los criterios aceptados por la Organización Mundial de la Salud de glucemia basal y test de tolerancia oral a la glucosa en dos ocasiones al menos. Algunos corazones audaces de Los Angeles han realizado un magnífico análisis para determinar como una simple determinación de hemoglobina A1c (HbA1c) puede diagnosticar la diabetes con confianza. Bandolera sólo puede traerle un aroma de la ingente cantidad de trabajo que hubo en este estudio. 
 
 

Hemoglobina glucosilada

La hemoglobina glucosilada es la hemoglobina normal a la que se incopora una molécula de glucosa en un proceso no enzimático. El porcentaje de hemoglobina que es glucosilada es directamente proporcional al tiempo en que los glóbulos rojos han estado expuestos a la glucosa y a las concentraciones de glucosa. La medición de la fracción de hemoglobina glucosilada proporciona una vision integrada del promedio de concentración de glucosa en sangre durante la vida media de las celulas, es decir sobre los ultimos 60 días. Habitualmente se dan las cifras de HbA1c como un porcentaje de la hemoglobina total. 
 
 

Búsqueda de datos

Los autores buscaron articulos que tuvieran datos sobre el test de tolerancia oral a la glucosa y hemoglobina glucosilada. Después contactaron con los autores para tratar de obtener datos individualizados de los pacientes. De los 34 estudios abordables, 31 investigadores respondieron y 18 pudieron proporcionar datos. Las concentraciones de glucemia basal  y tras 2 horas de  la sobrecarga de glucosa, y los niveles de hemoglobina glucosilada estuvieron disponibles de 11.276 individuos (83% del total de sujetos de la literatura). El análisis se restringió a 10 estudios con informacion de HbA1c sobre 8.255 individuos. 
 
 

Criterios de la OMS

Los criterios de la OMS para la interpretación del test de tolerancia  oral tras 75 gramos de glucosa son: 
 

Normal: Glucemia basal <6.4 mmol/L (115 mg/dl) y Glucemia a las 2 h <7.8 mmol/L (140 mg/dl) 
 

Diabetes: Glucemia basal >=7.8 mmol/L (140 mg/dl) o Glucemia a las 2 h >=11.1 mmol/L (200 mg/dl) 
 

Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG): cualquier otra condición.
 
 

HbA1c

Los niveles de HBA1c (media +/- desviación estandar) en sujetos con test de tolerancia a la glucosa normal fueron 5.3 +/- 0,5 %. Utilizando la práctica habitual de describir un rango normal como +/- 2 desviaciones estandar, el rango normal fue 4,3 % a 6,3%. 
Sin embargo, con un primoroso pero complicado modelaje, los autores fueron capaces de definir un nivel de 7% como umbral para el diagnóstico de diabetes. En su modelo ellos identificaron subpoblaciones de sujetos normales y diabéticos. El umbral del 7% proporciona una sensibilidad del 99.6%  -es decir una HBA1c  de 7% identificó correctamente a 996 de 1000 pacientes que tenían diabetes en su modelo. El mismo umbral tenía una especificidad de 99.9% -es decir , una HBA1c  de 7% identificó correctamente a 999 de 1000 pacientes que eran normales en su modelo. 

Cuando se aplicaron a los resultados vigentes del test de tolerancia oral a la glucosa, aquellos de los sujetos con niveles de HBA1c  por encima del 7%, 89% tenían diabetes, 7% tolerancia alterada a la glucosa y 4% fueron normales. 
 
 

Comentario

Los autores proporcionan buenos argumentos por los que los niveles de HbA1c debieran usarse para el diagnóstico de diabetes, incluyendo las dificultades en la correcta realización de los test de tolerancia oral a la glucosa, la falta de reproductibilidad y el valor en la práctica de la utilización de la HbA1c como un test sustituto para los descensos de la glucosa con el objetivo de mantener los niveles de  HbA1c en los pacientes con diabetes por debajo del 7%. Por otra parte, un nivel de  HbA1c por debajo de 7% generalmente se tratará con dieta y ejercicio, independientemente del diagnóstico de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes definido por un test de tolerancia oral a la glucosa. Quizás pronto aprendamos que la diabetes puede diagnosticarse por una glucemia basal y un nivel nico de HbA1c. 
 
 

Referencia:

1. AL Peters, MB Davidson, DL Schriger, V Hasselblad. A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels. Journal of the American Medical Association 1996 276: 1246-52.
Traducido por Isabel Fernández Fernández.  url original: http://www.ebando.com/band39/b39-4.html