Evaluando un Test |
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La evaluación de un tratamiento suele ser difícil pero tiene un resultado claro: si el paciente mejora o no. Sin embargo, cuando valoramos un nuevo test diagnóstico la situación puede no ser tan sencilla. El "resultado" correcto puede ser positivo o negativo, dependiendo de que el médico desee confirmar o excluir un diagnóstico. Otra valoración del resultado de un test es si el test afecta al manejo del paciente: el resultado, sea positivo o negativo, puede conducir a cambiar la forma de llevar al paciente, mientras que en otras circunstancias el resultado positivo o negativo conduce al médico a seguir con el mismo plan de tratamiento.
Diagnosticar como conductoresEl desarrollo de un nuevo tratamiento se suele valorar como un programa importante en la dirección de servicios de salud y los costes. De igual importancia es el desarrollo de un test diagnóstico. Cuando un nuevo test diagnóstico es descubierto, por ejemplo la capacidad de identificación de una deficiencia enzimática, un nuevo grupo de población podrá ser identificado al tener el test positivo y esto iniciará otros esfuerzos diagnósticos y terapéuticos, incluso cuando no siempre exista evidencia de que el tratamiento será beneficioso. La introducción de test accesibles para medir el colesterol ha conducido a costes de tratamiento de 1,5 millones de dólares por millón de habitantes al año, aún sabiendo que nuestra política nacional no incluye el screening a la población para detectar niveles elevados de colesterol. Sensibilidad y especificidadLos test diagnósticos clasifican sus resultados en positivos y negativos. Incluso los test que siguen una distribución continua pueden distinguir entre positivos y negativos al definirse un punto de corte arbitrario. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, en el screening para el síndrome de Down en el cual se describe un punto de corte justificado por alguna investigación. Las personas a las que se les pasa un test pueden tener o no la enfermedad o condición buscada, y la relación entre esta controversia puede ser expresada en una tabla de 2 x 2.
Usando los datos de estudios reales en esta simple tabla de 2x2, es posible evaluar la sensibilidad y especificidad del test. La sensibilidad del test es la proporción de personas con la enfermedad que tienen un resultado positivo en el test. Cuanto mayor sea la sensibilidad, mayor será la tasa de detección y menor la tasa de falsos negativos. La especificidad del test es la proporción de personas sin la enfermedad que tienen un resultado negativo en el test. Cuanto mayor sea la especificidad, menor será la tasa de falsos positivos y menor, por tanto, la proporción de personas que no teniendo la enfermedad innecesariamente estarían preocupadas y expuestas a tratamientos. Valores predictivosEl valor predictivo positivo de un test es la probabilidad de que un paciente con el test positivo tenga la enfermedad. El valor predictivo negativo es la probabilidad de que un paciente con un test negativo no tenga la enfermedad. Mientras que la sensibilidad y especificidad de un test son constantes dentro de una población - y generalmente donde sea que el test se desarrolle- los resultados de los valores predictivos no solo dependen de la sensibilidad del test sino también de la prevalencia de la condición en la población donde se aplica el test. Por ejemplo, si un test tiene una sensibilidad de 96%, el valor predictivo positivo varía con la prevalencia como sigue:
El significado de un test positivo puede ser muy diferente en el hospital y en Atención Primaria porque la prevalencia de la enfermedad es mayor que en la población general de referencia. Frecuentemente los médicos hospitalarios critican a los médicos generales por "perder diagnósticos" cuando el significado de un resultado negativo en un test es, para muchos tests, estadísticamente diferente en la práctica hospitalaria que en primaria. La perspectiva del clínicoLos clínicos juzgan los test por su sensibilidad y especificidad y suelen infraestimar la importancia de los valores predictivos cuando se pasa un test de nivel secundario a la atención primaria. Sin embargo, los clínicos no buscan necesariamente un test con una elevada sensibilidad y especificidad al mismo tiempo. Cuando es importante no perder diagnósticos, se elige un test con una elevada sensibilidad. Cuando es importante no generar falsos positivos debido a las graves
consecuencias de un diagnóstico positivo, el clínico dará mayor énfasis
a la especificidad del test y buscará un test con elevada especificidad,
incluso pensando en que puede haber sido la elección del test con menor
sensibilidad que otra alternativa. La perspectiva del gestorLa perspectiva del gestor tiene en cuenta la del clínico, pero es probable
que el gestor tenga diferentes criterios para valorar un nuevo test. Estos
serán:
Poniendo test en marchaAunque las autoridades de un área de salud tengan una gran influencia sobre el tratamiento y los servicios de salud a través de su poder de compra y especifiquen qué servicios necesita la población, tienen relativamente poca influencia en los servicios diagnósticos, incluso pensando en aquellos que tienen un mayor impacto sobre la población y los costes de salud. Los médicos generales que gestionan presupuesto tienen influencia sobre la adquisición de servicios de imagen y laboratorio pero la adquisición de servicios diagnósticos es llevada a cabo principalmente por los clínicos, un hecho reconocido por muchas compañías que se traduce en un cambio de organización a un mercado interno con un presupuesto para servicios de imagen y laboratorio siendo asignado a los clínicos que utilizan esos servicios. Así, la elección de un servicio diagnóstico es realizada por los clínicos siendo los costes de estos servicios incorporados a los precios de los servicios de tratamiento de la comisión de autoridades de salud. La aprobación de planes estratégicos de las compañías ofrecerá a la Oficina Regional una oportunidad para identificar y cambiar un plan de negocio de una compañía para hacer una gran inversión, por ejemplo comprar un nuevo TAC. Sin embargo, como en muchas áreas de la práctica clínica, la transformación sucede no por un pequeño número de grandes inversiones sino por un gran número de pequeños avances, y el desarrollo de nuevos test diagnósticos hacen de este aspecto de deslizamiento algo que será muy difícil de controlar en el futuro. Diagnósticos basados en la evidenciaLos nuevos test diagnósticos deben estar sujetos a evaluaciones rigurosas y puede irse por pasos para evaluar la evidencia que sustenta la decisión de introducir un nuevo test, pero esta estrategia es raramente utilizada. Los diagnósticos situados en el centro de la práctica clínica y desarrollados en servicios diagnósticos conducen a cambios en los servicios de salud. La dirección e intensidad de esta conducción está determinada por aquellos que diseñan, hacen o venden equipos diagnósticos, y por los clínicos que utilizan las nuevas oportunidades diagnósticas. Si el mejor valor del dinero es el éxito, aquellos que pagan por servicios de salud deberían examinar la evidencia de cada nuevo test diagnóstico con mayor rigurosidad. J A Muir Gray MD FRCP (Glas) MRCGP FFCM Director of Health Policy and Public Health Url original:
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band3/b3-1.html
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