Diagnóstico  de la anemia


Bandolier siempre está a la búsqueda de buenos artículos que ayuden a realizar un diagnóstico. Este mes, nos han venido unos cuantos artículos sobre el diagnóstico de la anemia. Estos incluyen cuestiones interesantes sobre evaluación clínica y diagnóstico de laboratorio

Palidez de la conjuntiva

El Dr. Findlay siempre pudo diagnosticar la anemia mirando las uñas del paciente, o bajando el párpado inferior y mirando la palidez de la conjuntiva. Pero, ¿ cómo predice  la anemia la palidez de la conjuntiva, o su ausencia?
Un estudio procedente de Toronto nos lo dice [1].

Se examinó un total de 302 pacientes que eran mayores de 18 años de edad, dieron su consentimiento para participar y tenían una medición de la hemoglobina realizada dentro de los tres días de la valoración de la palidez conjuntival (no habiéndose producido una transfusión en este periodo). Tres observadores examinaron la palidez de la conjuntiva de los pacientes. Después de los  primeros 25 pacientes fueron observados se acordaron las definiciones. La palidez se describió como sigue:

  • Conjuntiva pálida era aquella con ninguna o muy poca coloración roja en el borde anterior, que igualaba el color carne del aspecto posterior de la conjuntiva palpebral.
  • La conjuntiva que era normal tenía un color rojo completo o casi, en el borde anterior.
  • Conjuntiva límite (bordeline) era aquella con los bordes anteriores ni claramente rojos ni claramente pálidos, o aquella en la que una conjuntiva era pálida y la otra era normal.

Resultados


De los 302 pacientes, 55 (18%) tuvieron unos niveles de Hb iguales o menores a 90 g/L. De los 55 con Hb<=90 g/L, 8 tuvieron palidez de la conjuntiva y 22 tuvieron palidez límite. Viendo lo anterior, los resultados fueron modestos, con una razón de verosimilitud (likelihood ratio) para la presencia de palidez conjuntival de 4.5 (intervalo de confianza al 95% de 1.8 a 11), y una razón de verosimilitud (likelihood ratio) para la ausencia de palidez de 0.6 (0.4 a 0.8).

Sin embargo un análisis posterior que utilizó diferentes puntos de corte de la hemoglobina, encontró que la presencia de palidez en la conjuntiva era altamente predictiva de un valor de Hb por debajo de 110 g/L (Figura).
 

Normograma de razones de verosimilitud

probabilidad pre- test   / razón de verosimilitud  / probabilidad post- test
Pero ni la palidez conjuntival ni la ausencia de palidez eran especialmente útiles para cualquier nivel de Hb, con razones de verosimilitud cercanas a 1.

¿Información útil?

Sí. Dado que en el hospital de Toronto el 18% de los pacientes (incluyendo aquellos con cáncer y HIV) tenían valores de Hb de 90 g/L o menores, y el 47% tenían valores de 110 g /L o menores, la presencia de palidez de la conjuntiva apuntaría a la necesidad de realización de un test de hemoglobina (y, probablemente de ferritina sérica, como quedará en evidencia en un momento). Las razones de verosimilitud (RV) y las prevalencias están combinadas en el normograma de razones de verosimilitud. Utilizando una prevalencia del 18% para la Hb<= 90 g /L , una RV de 4.5 da una probabilidad post- test de alrededor del 50% (línea A). Utilizando una prevalencia del 47% para la Hb<= 110 g /L , una RV de 16 da una probabilidad post- test de alrededor del 90% (línea B).
Razones de verosimilitud de la predicción 
de la anemia mediante la palidez de la conjuntiva, 
para diferentes niveles de hemoglobina
Esto también nos dice que en los pacientes en los que hay evidencia de otros signos, síntomas o antecedentes, la presencia de una conjuntiva completamente roja no excluye una anemia significativa.

Y esto debe apuntar a otras investigaciones. Este es el tipo de investigación informativa que podía ser realizada en la práctica general en el Reino Unido, con gran cantidad de pacientes que estrecharan los intervalos de confianza y dieran resultados para grupos específicos de pacientes. ¿Lo está haciendo alguien?

La ferritina sérica predice la anemia por déficit de hierro


Existe una gran revisión sistemática de los test diagnósticos de la anemia por déficit de hierro publicada por McMaster hace algunos años [2]. Los autores buscaron referencias en las que la población diana fuera mayor de 18 años, con bajos niveles de hemoglobina (<130 g/L para los varones y <110 g/L para las mujeres), y con aportación histológica de aspirado de médula ósea como criterio estándar “de oro” para el diagnóstico. 
La revisión mostró claramente que un número de test no servían para mucho – volumen celular medio, saturación de transferrina, protoporfirina en el glóbulo rojo, distribución del volumen del glóbulo rojo y ferritina en el glóbulo rojo. La ferritina sérica subió peldaños con relación a la exactitud diagnóstica.

Resultados de la ferritina sérica

Existía información sobre la ferritina sérica en 2669 pacientes, de los cuales 809 (30%) tenían déficit de hierro. Las razones de verosimilitud fueron calculadas para pacientes con enfermedades inflamatorias y con enfermedades no inflamatorias. En la figura de más abajo las razones de verosimilitud calculadas para diferentes niveles de ferritina sérica se dan de forma conjunta para los dos grupos de pacientes
Razones de verosimilitud para la predicción de la anemia 
por déficit de hierro mediante la concentración de ferritina sérica
La utilidad que pude suponer para un paciente se muestra en el normograma de razones de verosimilitud. Utilizando una probabilidad pre- test del 30% (obtenido en este caso de la prevalencia, pero que podría provenir fácilmente de la experiencia clínica o de la historia), las probabilidades post- test desde un nivel de ferritina sérica de >=100 microg /L hasta <= 15 microg /L son 4, 20, 50, 60, 80 y >95% respectivamente. Otras formas de utilización de estos datos son exploradas en el libro de Cómo practicar y enseñar la medicina basada en la evidencia, de David Sackett  y otros [3].
Normograma de razones de verosimilitud

probabilidad pre- test   / razón de verosimilitud  / probabilidad post- test

Comentario

Hay algún material instructivo sobre la utilidad de los tests diagnósticos que comienza a ser producido de forma más racional y más perspicaz. Todavía estamos a falta de buenos ejemplos donde la experiencia clínica, la historia clínica y los tests diagnósticos puedan ser combinados para proveer de un proceso diagnóstico racional. La clave está en un acercamiento ascendente en el que los tests inmediatos y sencillos sean utilizados en primer lugar con el objetivo de incrementar la probabilidad del diagnóstico. Tests más complicados y de elevado coste serán, por tanto, utilizados al concluir el proceso. Para los aficionados a los test diagnósticos, este es otro interesante artículo para leer [4].

Bibliografía:

  1. TS Sheth, NK Choudhry, M Bowes, AS Detsky. The relation of conjunctival pallor to the presence of anaemia. Journal of General Internal Medicine 1997 12: 102-6.
  2. GH Guyatt, AD Oxman, M Ali et al. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anaemia: an overview. Journal of General Internal Medicine 1992 7: 145-53.
  3. DL Sackett, WS Richardson, W Rosenberg, RB Haynes. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. 1997 Churchill Livingstone, ISBN 0-443-05686-2.
  4. C Patterson, GH Guyatt, J Singer, M Ali, I Turpie. Iron deficiency anemia in the elderly: the diagnostic process. Canadian Medical Association Journal 1991 144: 435-40.

  5.  
Traducido por Maribel Fernández San Martín 
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band45/b45-6.html