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Estatinas |
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Bandolera ha recibido muchas solicitudes para elaborar temas sobre estatinas desde que informó sobre el estudio 4S (Bandolier 15). En este momento es posible gracias a una revisión de ensayos randomizados de JAMA[1] que aumenta la información publicada en los estudios originales. Además es conveniente y oportuno considerar la situación actual respecto a las estatinas cuando los anuncios en las revistas médicas de mayor impacto nos dicen que “son tan buenas que algunos estudios se han tenido que parar antes de tiempo”. Algún día se nos demostrará la evidencia de esto, por el momento, una evaluación de la situación actual es probablemente una buena idea EstudiosLa revisión sistemática buscó ensayos aleatorios que incluyesen:
Resultados (Outcomes)Como se pueden imaginar hay un gran número de variables (mortalidad de cualquier causa, ACV fatal y no fatal y el IAM por nombrar algunos de los más importantes). Hay además múltiples tipos de análisis estadísticos lo que ha supuesto para Bandolier un verdadero quebradero de cabeza. Por ello y para simplificar las cosas, Bandolier ha creado un nuevo tipo de varaible – “todas las cosas malas que pueden ocurrir”-, que incluye las muertes de cualquier causa más los ACV no fatales más los IAM.Esto puede parecer simple pero tiene la ventaja de darnos cantidad de sucesos ocurridos y un NNT general para “todas las cosas malas que pueden ocurrir". ResultadosPrevención PrimariaTres estudios evaluaron las estatinas para la prevención primaria, dos usando pravastatina y otro lovastatina. Incluyeron un total de 7.961 pacientes tratados durante una media de 4.6 años. Debemos destacar el enorme peso aportado por el estudio WOSCOPS. El NNT se muestra en la tabla y el porcentaje de eventos “todo lo malo que pueda ocurrir” se esquematiza en el diagrama de L’Abbé. |
| Estatinas en prevención primaria (7.961 pacientes, media de 4.6 años de seguimiento) | |
| Eventos | NNT (95% IC) |
| Todas las causas de muerte | 107 (58 a 617) |
| Todos los accidentes cerebrovasculares | 330 (123 a no beneficio) |
| Todas las coronariopatía | 48 (32 a 95) |
| ACV más coronariopatías | 42 (28 a 80) |
| Cualquier muerte más ACV e infartos miocardio no fatales | 35 (24 a 63) |
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Los tres estudios
se encuentran en el sector del diagrama donde las estatinas son eficaces.
El NNT para “las cosas malas” fue de 35 (24 a 63). Esto significa que
35 personas tienen que ser tratadas con estatinas durante 4.6 años para
evitar una “cosa mala”(muerte, ACV o IAM) en uno de ellos.
Prevención secundariaDiez estudios analizaron las estatinas para prevención secundaria, dos usando sinvastatina, cuatro pravastatina y cuatro lovastatina. Incluyeron 20.589 pacientes tratados durante aproximadamente 2.9 años teniendo en cuenta el peso de tres grandes estudios como son el 4S, CARE y EXCEL. El NNT y el diagrama de L’Abbe sobre “todo lo malo” se muestran a continuación. |
| Estatinas en prevención secundaria (20.589 pacientes, media de 2.9 años de seguimiento) | |
| Eventos | NNT (95% IC) |
| Todas las causas de muerte | 33 (28 a 42) |
| Todos los accidentes cerebrovasculares | 71 (55 a 98) |
| Todas las coronariopatía | 14 (13 a 16) |
| ACV más coronariopatías | 12 (11 a 14) |
| Cualquier muerte más ACV e infartos miocardio no fatales. | 11 (10 a 13) |
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| Los estudios
aparecen fundamentalmente en el segmento del diagrama donde las estatinas
son eficaces. El NNT para “las cosas malas” fue de 11 (10 a 13). Esto
significa que 11 personas tienen que ser tratadas con estatinas durante
2.9 años para evitar una “cosa mala”(muerte, ACV o IAM) en uno de
ellos.
Por supuesto, este es un resumen de todos los ensayos con tres medicamentos diferentes con sus respectivas tasas de eventos, con controles que representan diferentes poblaciones y diferentes duraciones de los ensayos. Es posible realizar un análisis por medicamento lo cual también se presenta en la siguiente tabla aunque la comparación directa entre los fármacos no es posible |
| Estatinas en prevención secundaria | |||||
| Estatina | Número | Duración (años) | Total pacientes año | Eventos en el grupo control (%) | NNT (95%IC) |
| Lovastatina | 9,250 | 1 | 9,250 | 2 | 187 (86 - no beneficio) |
| Pravastatina | 6,514 | 3.7 | 24,102 | 15 | 27 (19 - 51) |
| Simvastatina | 4,825 | 5.3 | 25,573 | 33 | 10 (9 - 15) |
| Los ensayos
con lovastatina aunque incluyen un alto número de pacientes (9.000) lo
hacen durante una media de un año y con escaso número de eventos. Por
ello el NNT tan alto como 187.
Con pravastatina, los estudios incluyen unas 6.500 personas durante casi cuatro años de media. Los eventos en el grupo control fueron del 15%. El NNT fue de 27. Con sinvastatina, casi 5000 personas fueron estudiadas durante algo más de cinco años con un porcentaje de eventos en el grupo control del 33% y un NNT de 10 Efectos adversosEsta revisión sistemática no encontró evidencias de un incremento en la mortalidad no debida a ACV ni a un aumento en el riesgo de cáncer sobre los controles.ComentariosHay muchos grupos trabajando para construir guías sobre el uso de las estatinas. Esta guías deben basarse sobre sólidas evidencias y las mejores evidencias se obtienen de revisiones sistemáticas. Hay un excelente ejemplo de cómo aplicar las revisiones sistemáticas en guías de práctica clínica y merece la pena leerlo. [2]La evidencia es concluyente:
las estatinas funcionan y funcionan bien. Nos podemos hacer preguntas acerca
de qué pacientes tratar y con que estatinas. Las respuestas a éstas y
a otras cuestiones se verán influidas por el coste de cada intervención.
Quizás deberían basarse en el peso de la evidencia demostrada pero ésta
puede cambiar con más estudios y con otras resultados procedentes de auditorías
o de cualquier otra fuente de información. Cuando esto ocurra las guías
pueden cambiar.
Coste-eficaciaSea cual sea el fármaco hipolipemiante utilizado, el coste de este tratamiento siempre aparece como una limitación a su uso. Una revisión sistemática sobre el coste-efectividad es un buen punto de partida para sacar consecuencias.[3]La cuestión, como cuentan los autores, es que mientras que hay un general acuerdo sobre los resultados de los estudios, hay recelos sobre las conclusiones, sobre todo a lo que a estrategias de cribado poblacional se refiere. Un resumen de las conclusiones de esta revisión sería:
Bibliografía:Traducido por Carlos Blanco Andres. Médico de familia. Madrid url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band47/b47-2.html |