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Demencia, diagnóstico y tratamiento |
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Diagnóstico En el número Bandolier 40 examinamos un ensayo clínico acerca de una nueva droga antidemencia, el donezepilo, criticándolo por la forma en la que la información era presentada. Por tanto, en el número de este mes es para nosotros un placer presentar un estudio realmente bien diseñado acerca del extracto de Ginkgo Biloba, que es mucho más sencillo de interpretar. Pero antes, nuestro corresponsal finlandés llama la atención de Bandolera acerca de una importante investigación acerca de cómo las diferentes formas de diagnosticar la demencia producen resultados muy diferentes. DiagnósticoUn detallado estudio acerca de los sistemas de diagnóstico de la demencia descubre una variación en la prevalencia en 1879 sujetos entre el 3.1% y el 29% [1].Se trata de un estudio canadiense acerca de el estado de salud y envejecimiento
realizado sobre 10,263 sujetos por encima de los 16 años, de los que 1879
fueron examinados clínicamente en profundidad, con un examen neuropsicológico
incluido. Las historias fueron examinadas independientemente por un neurólogo,
un neuropsicólogo y una enfermera para determinar si cada paciente cumplía
ls criterios de demencia según ciertos sistemas diagnósticos:
ResultadosLa edad media de los 1879 sujetos includos en el estudio era de 80 años, dos tercios de ellos vivían en la comunidad. Los resultados de los diferentes esquemas diagnósticos se muestran en la Figura siguiente. |
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La prevalencia más baja, 3.1%, se encontraba aplicando
el ICD-10, y la mayor se encontró con el DSM-III con el 29.1%. El consenso
clínico en el estudio Canadiense fue del 20.9%. Sólo 20 personas fueron
diagnosticadas por los seis sistemas al unísono.
TratamientoBandolier 18 informaba de una revisión sistemática acerca de eficacia del Ginkgo biloba en la insuficiencia cerebral . Ahora un ensayo clínico con un extracto de Ginkgo biloba ha demostrado la eficacia del mismo en pacientes con Demencia [2]. En este estudio, elegantemente presentado, se encuentra exactamente la información que Bandolier echaba a faltar en el ensayo inicial del donepezilo (Bandolier 40).EstudioSe trata de un estudio randomizado, doble ciego, en el cual los pacientes con Demencia fueron tratados con un extracto de Ginkgo (denominado EGb, ahora autorizado en Alemania) a razón de una tableta de 40 mg antes de cada comida, o placebo. La duración prevista era de 52 semanas con asesoramientos a las 2, 12, 26 y 52 semanas.PatientsLos pacientes tenían 45 o más años y estaban diagnosticados de demencia no complicada utilizando los criterios DSM-III-R e ICD-10 , sea con una enfermedad de Alzheimer o una demencia multiinfarto.OutcomesSe utilizaron tres medidas para la valración de los resultados de la intervención. La primera fue el ADAS-Cog, una escala para la valoración de la severidad de la Enfermedad de Alzheimer. La puntuación global varía entre 0 y 70, a mayor puntuación peor rendimiento (nosotros cometimos un error en Bandolier 40). Una escala de actividades de la vida diaria y puntuación de la conducta social (GERRI) fue completada por los familiares. La tercera fue la puntuación obtenida en la escala de Cambios en la Impresión Clínica Global, completada por el Clínico.ResultadosUn total de 549 patientes fueron incluidos en el estudio, 327 se randomizaron y los datos de 309 se utilizaron para el análisis. Se produjo un alta tasa de abandono tras la valoración basal y el 50% de los pacientes con Ginkgo completaron el estudio por 38% del grupo placebo. |
| Resultados del extracto de Ginkgo en la demencia a un año | ||||
| Mejoría con Gingko | Mejoría con placebo | Beneficio relativo (95% IC) | NNT (95% IC) | |
| Todos los pacientes con demencia | ||||
| ADAS-Cog 2 puntos mejor | 48/96 | 30/104 | 1.7 (1.2 to 2.5) | 4.7 (2.9 to 13) |
| ADAS-Cog 4 puntos mejor | 26/96 | 15/104 | 1.9 (1.1 to 3.3) | 7.9 (4.2 to 67) |
| GERRI mejorado | 33/89 | 20/88 | 1.6 (1.02 to 2.6) | 7.0 (3.3 to 97) |
| Pacientes con Alzheimer | ||||
| ADAS-Cog 2 puntos mejor | 40/75 | 21/75 | 1.9 (1.3 to 2.9) | 4.0 (2.5 to 9.9) |
| ADAS-Cog 4 puntos mejor | 22/75 | 10/75 | 2.2 (1.1 to 4.3) | 6.3 (3.5 to 32) |
| Mejoría en el GERRI | 26/75 | 13/65 | 1.9 (1.1 to 3.4) | 5.3 (2.9 to 28) |
En el grupo Ginkgo la puntuación en el ADAS-Cog
no cambió a lo largo de las 52 semanas mientras que en el grupo placebo
se produjo un incremento (empeoramiento) de 1,5 puntos. Las puntuaciones
en el GERRI empeoraron en el grupo placebo mientras que demostraron
una pequeña mejoría con Ginkgo. Estas diferencias fueron muy significativas
entre grupos. No se produjeron diferencias significativas en la escala
utilizada por los clínicos.
NNTsSe informó de los resultados por categorías. Se informó del número de pacientes con mejorías de 2 y 4 puntos en la escala ADAS-Cog, así como los grupos con mejoría y emperamiento en la escala GERRI Esto ha permitido el cálculo de los NNTs, los cuales se muestran en la tabla para todos los pacientes y para aquellos con diagnóstico de enfermedad Alzheimer. Para una mejoría de 4 puntos o más, el NNT era 7.9 (4.2 a 67) para todos los pacientes y de 6.3 (3.5 a 32) para aquellos con enfermedad Alzheimer.Esto implica que siete pacientes deben ser tratados con 120 mg de extracto
de Ginkgo al día para que al año uno de ellos presente una mejoría en
la escala ADAS-Cog de 4 puntos, mejoría que no se presenta con placebo.
Para una mejoría de dos puntos, cuatro pacientes deben ser tratados para
que uno de ellos presente esta mejoría durante un año. Para que este
cambio sea apreciable por parte de los cuidadores, un total de 7 pacientes
deben ser tratados durante un año.
ComentarioLa investigación clínica de calidad en el campo de las demencias nunca es fácil, pero los autores del estudio han realizado un trabajo brillante con la realización de este estudio y sus resultados son trasparentes y utilizables. Comentan la significación clínica de los cambios en las puntuaciones de las escalas, particularmente en la escala ADAS-Cog . Afirman que una mejoría de 4 puntos puede ser equivalente a un retraso de seis meses en la progresión de la enfermedad. Pero el ensayo no permite conclusiones sobre los resultados a largo plazo, aunque un año es más que lo que es habitual en los estudios de drogas antidemencia. Y dada la forma en la que los datos fueron manipulados, la acción del extracto de Ginkgo puede haber sido infravalorada.La diferencia en la puntuación de la escala ADAS-Cog de 1,5 puntos entre el grupo placebo y el tratado después de un año debe compararse con la de 3,2 con donepezilo a las 14 semanas (parece que la máxima acción se puede observar a las 12 semanas). Es necesario definir que es un resultado útil, y durante cuanto tiempo debe sostenerse. Conforme más tratamientos antidemencia sean asequibles, la necesidad de sentido común que permita la utilización de la droga correcta en el paciente correcto se incrementa. ¿Qué implica un diagnóstico de demencia incipiente? Como los autores del estudio sobre el diagnóstico comentan un diagnóstico de demencia debe implicar que la persona no es capaz de conducir, de firmar un testamento o de resolver sus propios asuntos. La prevalencia estimada difiere por un factor de 10 y esto tiene grandes implicaciones para los individuos y los planificadores sanitarios. Un artículo publicado unos pocos años antes [3] mostraba una variabilidad de factor 15 en la prevalencia de enfermedad de Alzheimer. Los autores concluyen que los problemas metodológicos explican parte de la variabilidad pero no son capaces de identificar el conjunto de criterios diagnósticos que son más relevantes.En Bandolier pensamos que el hecho de que las diferencias mayores se observasen entre el sur de California y China puede ser una importante clave. La capacidad de realizar un diagnóstico exacto infraestima la eficacia
de cualquier tratamiento. Las implicaciones son enormes.
Bibliografía:
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