Testing a Screening Test [Jun 1994; 5-1]


Evaluando un test de cribado
En Bandolier 3 se comentaron los criterios para evaluar un test diagnóstico. Cuando se compara una nueva prueba con un procedimiento o método diagnósticos conocido, se persiguen mejoras en la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo, y en los costes y la aceptabilidad por parte del paciente. Es necesario aplicar estos sencillos criterios a todos los nuevos tests de cribado, y a muchos de los que están actualmente en uso. El cribado - un problema clave de los noventa Los tests de cribado son relativamente baratos cuando se les compara con el tratamiento de las enfermedades crónicas o con intervenciones quirúrgicas complicadas, pero el gasto total de todos los programas de cribado en el Reino Unido es muy importante, cercano probablemente a 500 millones de libras por año. Ningún test de cribado debería de ser introducido hasta que haya sido sometido a una evaluación rigurosa y cumpla criterios estrictos (1). Los criterios utilizados para evaluar los test de cribado deberían ser más estrictos incluso que los utilizados cuando se considera un nuevo test diagnóstico, ya que los tests de cribado están dirigidos, por definición, a poblaciones sanas. Los contratos éticos entre el proveedor del cribado y la persona sana invitada a participar son muy diferentes de los que se llevan a cabo entre el clínico y el paciente que solicita ayudad para un problema que le afecta. Los tests de cribado deberían únicamente ofertarse a la población después de comprobara que son efectivos y que existen recursos disponibles para proveer de un servicio de calidad elevada a la población en su conjunto. Únicamente dos o tres de los test de cribado que se ofrecen a la población cumplen estos criterios. La necesidad de la calidad en el cribado En un test de cribado, a menudo, la linea que separa los efectos beneficiosos de los daños es fina. El cribado de calidad es esencial si queremos que los beneficios superen los costes sociales y financieros del cribado, particularmente si pensamos que el coste social del cribado- por ejemplo, la ansiedad que derivada de un test positivo falso- lo sufre un miembro sano de la población que no se beneficiará del programa de cribado como individuo. La relación entre la calidad y el equilibrio entre los costes y beneficios se muestra en la figura de abajo. Por tanto, ningún test de cribado debería ofrecerse mientras no haya: criterios de calidad explícitos; un sistema de información que recoja los datos y que permita medir la consecución de estándares; un sistema para la toma de decisiones de gestión si no se cumplen los estándares requeridos.


*La iniciativa nacional de cribado de la The Chief Medical Officer's.* El nuevo Journal of Medical Screening ha sido publicado por la editorial BMJ, y en una conferencia de lanzamiento de esta revista el Chief Medical Officer realizó una ponencia describiendo los pasos que deberíandarse en el futuro para asegurar que solo los tests de cribado eficaces que pueden ser realizados con una calidad alta son ofertados a la población. El sistema propuesto esta descrito en la figura inferior.


Cuatro tipos de tests de cribado Los diversos tests de cribado que existen en la actualidad pueden ser clasificadas en cuatro grupos principales. Tests cuya eficacia es desconocida y que no están disponibles para la población. Tests de eficacia desconocida que están siendo ofertados al público Tests de eficacia demostrada que necesitan ser introducidos de una forma controlada y sistemática. Tests de eficacia desconocida que están siendo ofertados a la población pero que necesitan una mejora de su calidad. Una estrategia para los tests de eficacia desconocida La Estrategia Nacional para la Investigación y el Desarrollo ha identificado el cribado como uno de sus principales objetivos de actuación. El Standing Group on Health Technology ha instaurado un Panel de Cribado Poblacional, dirigido por Dr Sheila Adam, Directora de Salud Pública en la North West Thames Regional Health Authority. El Panel de Cribado Poblacional ha identificado ya cinco tareas que han sido clasificadas con prioridad más alta por el Comité Central para la Investigación y el Desarrollo. Estas se enumeran a continuación: Cribado del cáncer colorrectal: evaluar si el cribado con la sigmoidoscopia flexible una vez a la edad de 55 a 60 años puede disminuir la mortalidad por cáncer colorrectal. Cribado para los accidentes cerebro vasculares mediante la identificación de la tensión arterial alta y el tratamiento efectivo de la misma: informar a los directores del NHS sobre las áreas donde la política es clara y donde no lo ésta o se necesita investigación. Revisión del manejo las citologías con displasia leve o moderada: proporcionar guías claras y una política fundamentada en relación a la efectividad y el coste efectividad relativo de las diferentes posibilidades de derivación y manejo para las mujeres con citologías compatibles con displasia leve o moderada. Cribado prenatal del VIH: valorar la viabilidad, costes y beneficios del cribado de las mujeres de áreas con prevalencias elevadas de VIH. Evaluación de los métodos de cribado del Síndrome de Down: evaluar los costes, beneficios (desde la perspectiva de los gestores, proveedores y usuarios) y eficacia de los diferentes métodos de cribado para poder fundamentar la política a llevar a cabo. Existen dos puntos importantes en esta lista de prioridades: Aborda tanto los test de cribado existentes como los que no están todavía disponibles. No cubre todos los tests que necesitan ser evaluados; particularmente los rápidos desarrollos en genética y medicina molecular. La iniciativa del Chief Medical Officer* El desarrollo de un programa de cribado es el primer paso, y de vital importancia, para la mejora del cribado en Inglaterra. El Chief Medical Officer, en su discurso en la conferencia sobre el cribado, describió los pasos que son necesarios para que las decisiones para implementar el cribado sean programas efectivos y de calidad alta. Asimismo, citó el Programa de Cribado de Cáncer de Mama como ejemplo de un programa de éxito, identificando varios factores por los que este programa funcionó, destacando: la evaluación explícita de la tecnología- el informe Forrest; una decisión más clara de la política nacional; la identificación de los recursos seleccionados para el cribado; una coordinación y liderazgo nacional más fuerte; un comité asesor (Policy advisory committe) que pudiera monitorizar el impacto de la política sanitaria; el Comité Departamental presidido por el Profesor Martin Vessey; el desarrollo de unos criterios de calidad explícitos y consensuados que proporcionen una base para asegurar la calidad. El Chief Medical Officer propuso que la misma estrategia debería ser utilizada para mejorar la calidad del cribado de cervix. Se han conseguido grandes avances en los últimos cinco años gracias a la Red Coordinadora Nacional (National Co-ordinating Network) pero son necesarios más recursos y unos criterios más claros y más explícitos para una coordinación nacional más fuerte. También propuso la creación de una Red Nacional de Cribado (National Screening Network). La Red Nacional de Cribado La Red Nacional de Cribado perseguirá relacionar los diversos programas de cribado, tanto los nuevos como los ya existentes, para asegurar el desarrollo coordinado y la mejora de la calidad de los programas. Se ha solicitado al Dr Muir Gray, Director Regional de Salud Pública, la coordinación de la Red Nacional de Cribado que será parte de la Red de Salud Pública del Chief Medical Officer. Objetivos de la Red Nacional del Cribado Asegurar que los programas de cribado no son introducidos hasta que no se tome una decisión de la política a seguir a nivel nacional por las autoridades sanitarias con la intención de terminar con el caos y la implementación descordinada de los tests de cribado como resultado del entusiasmo local. Identificación de los tests o programas que requieren una revaluación de su eficacia y pertinencia, remitiendo la información al Panel del Cribado Poblacional del Standing Group on Health Technology. Asegurar que los nuevos programas de cribado son introducidos de una manera coordinada. Coordinación y apoyo del trabajo de los coordinadores nacionales de los programas individuales de cribado y mejorar la efectividad y calidad del cribado. Prioridades para 1994/95 En la conferencia sobre cribado se identificaron diversas prioridades. El desarrollo de criterios que puedan utilizarse para evaluar los programas de cribado genético. La coordinación más estrecha del cribado del síndrome de Down para asegurar que las poblaciones son cubiertas por un servicio efectivo y de la calidad alta. La revisión del cribado de la tensión arterial. La revisión de los cribados de la salud del niño para identificar que tests de cribado necesitan una consideración especial y cuales necesitan ser revisados. Proporcionar consejo a los que adquieren atención sanitaria Los objetivos principales de la Red Nacional de Cribado y del Panel del Cribado Poblacional serán aconsejar a aquellos que adquieren servicios de salud. Según la información disponible actualmente es posible dar un consejo claro y categórico en ciertos programas de cribado. El cribado del cáncer de ovario no debería ser introducido u ofrecido excepto como parte de ensayos controlados sobre su eficacia. El cribado del cáncer de próstata, recientemente destacado en un debate en la Cámara de los Comunes sobre la detección precoz del cáncer, no debería ofrecerse al público excepto como parte de un ensayo controlado. El cribado poblacional de niveles elevados de colesterol no debería ofrecerse a la población, a pesar de que alrededor de 40 o 50 millones de libras de fármacos son actualmente prescritos para reducir los niveles de colesterol como resultado de un programa de cribado descordinado y aleatorio. El cribado del aneurisma de aorta abdominal no debería ser introducido como un programa de cribado estándar. El trabajo de la Red Nacional de Cribado será presentadoen futuras ediciones de Bandolier. J.A. Muir Gray, MD, FRCP(Glas), MRCGP, FFCM, Director de Política Sanitaria y Salud Pública. * Equivalente al Consejero del Ministerio de Sanidad Referencia: JMG Wilson & G Jungner. Principles and Practice of Screening for Disease. WHO 1966. Traducido por Pablo Alonso Coello. Barcelona. url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band5/b5-1.html