• Revisión.
• Resultados.
• Comentario.
• Implicaciones financieras.
• ¿Adónde vamos?

  Bandolier recuerda muy bien una ocasión, hace muchos años, en que un interno nuevo irrumpió en un laboratorio, a las cinco de la tarde de un viernes, pidiendo una determinación "urgente" de albúmina de un paciente. Un juicioso y veterano bioquímico (uno de los héroes de Bandolier) preguntó:

• P.¿Se ha hecho una prueba previamente?
• R:Sí, se hizo una ayer -fue la respuesta del interno.
• P:¿Cuál fue el resultado?
• R:42 (o lo que fuere).

Revisión.

  David Naylor y Carl van Walraven han hecho una estupenda tarea tratando de descubrir la mejor definición de la inadecuación, así como averiguar la magnitud del problema en el caso de las pruebas de laboratorio; para ello han realizado una revisión sistemática de las auditorías de laboratorios (1). Su informe es largo y complejo, pero abunda en interesantes consideraciones, a muchas de las cuales Bandolier sólo puede dedicar una atención superficial.

Fue concienzuda su investigación, si bien decidieron excluir pruebas radiológicas o patológicas así como las pruebas de cribaje. Hallaron 44 artículos, 34 de los cuales tenían criterios explícitos de adecuación (y que, en general, Bandolier juzgó correctos o incluso conservadores).
 
 

Resultados.

  Los resultados principales de esta enorme cantidad de trabajo se resumen en el cuadro, donde se ha reunido la información con el objeto de hacer una estimación generalizada del uso inadecuado para diversas categorías. La respuesta evidente es que se utilizan pruebas inadecuadamente y en una proporción muy grande, que en algunos casos supera el 90%. Pero además, desconocemos la consecuencia natural, es decir, con qué frecuencia se deberían emplear las pruebas que no se usan, dado que pocos estudios han examinado este aspecto.

 Cualquiera que tenga un interés personal o profesional en todo esto precisa leer el informe completo, quizá tres veces por lo menos. Los autores presentan la discusión con buen sentido, e incluyen un patrón para clasificar la adecuación de las pruebas.

 Está claro que hacen falta más trabajos. Se omitieron las pruebas de radiología, y patología así como las de cribaje; los resultados en estos casos pueden ser diferentes, ya que los radiólogos se han esforzado en asegurar la adecuación de pruebas que pueden ser lesivas, como ponen de relieve, de modo particular, los test de Ottawa sobre tobillo y rodilla (ver Bandolier 12, 21, 49). Por otra parte, los informes procedían casi todos de pacientes enfermos en hospitales universitarios. ¿Qué diferencia podría haber si los pacientes no estuvieran ingresados, o procedieran de atención primaria o de hospitales no docentes? Por el momento, la mejor valoración es que el uso inadecuado de pruebas de laboratorio es, por desgracia, corriente, algo que gran parte del personal de laboratorio reconocerá.

 
 

Implicaciones financieras.

 Las implicaciones económicas son importantes, incluso aunque cada una de las intervenciones por separado tenga un coste pequeño- un ejemplo de las aberraciones tecnológicas identificadas en el primer número de Bandolier. En el Reino Unido se gastan más de 40 billones de libras en el Servicio Nacional de Salud ( NHS) ; una estimación del coste de las pruebas de laboratorio es cercana al 4%, es decir unos 1.6 billones de libras.Es cuestión entonces de elegir una cifra para las pruebas inapropiadas: Si fuera solo un 10% , hablaríamos de 160 millones gastados, pero los números de la tabla sugieren que dichas estimaciones son muy conservadoras. Desconocemos la cifra real, pero, sea la que sea, será grande.

Y eso que no hay que olvidar que el Reino Unido tiene uno de los mejores servicios de laboratorio , además de uno de los más baratos.
 
 

¿Adónde vamos?

 George Lundberg, director del JAMA, escribe un editorial que se incluye (2) poniendo de relieve la necesidad de una agenda de investigación de resultados. Aun cuando tiene razón, puede ser sólo un buen propósito porque, pese a la importancia de las cuestiones suscitadas por la revisión, el hecho es que no se considera esto como asunto importante, ni académica ( en nuestras universidades) ni gerencialmente (en el NHS). Partimos de una situación aún más precaria y no hay recursos para llevar a cabo esta tarea. Lundberg comienza su editorial con palabras que utilizó en 1975, lo que define el problema. Confiemos en que las mismas palabras no tengan que repetirse en el 2021.

Referencias.

1. C. van Walraven, CD Naylor. ¿Conocemos qué es lo inadecuado en la utilización de laboratorios? Una revisión sistemática de las verificaciones clínicas de laboratorio. JAMA 1998; 280: 550-8.
2. GD Lundberg. La necesidad de una agenda de investigación de resultados para pruebas clínicas de laboratorio. JAMA 1998; 280: 565-6.