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Alivio del dolor con morfina intra-articular después de cirugía de la rodilla

 
Lo clínicamente fundamental: La morfina intra-articular puede tener algún efecto en la reducción de la intensidad del dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos. La evidencia es más consistente para un efecto analgésico prolongado que para corto plazo. Sin embargo, la calidad de los estudios publicados es bastante pobre, y permanece sin aclararse si la analgesia producida es útil. 


  El razonamiento que apoya el uso de la morfina intra-articular como analgesia postoperatoria se basa en asumir que los receptores opioides son activados en la inflamación. Un número de ensayos se han llevado a cabo para demostrar esta teoría, pero no se ha alcanzado ningún consenso sobre la eficacia de este procedimiento. 

Revisión sistemática

Kalso E, Tramer M, Carroll D, McQuay H, Moore RA. Pain relief from intra-articular morphine after knee surgery: a qualitative systematic review. Pain 1997; 71:642-51. 
  • Revisión de datos completa: Mayo 1996 
  • Número de ensayos incluidos: 33 
  • Número de pacientes: sobre 1500 (900 activos/600 control). 
  • Grupo control: Placebo (salino) o morfina sistémica (intravenosa o intramuscular), o morfina intra-articular a diferentes dosis. 
  • Variables principales: Intensidad del dolor a 0-6 horas y 6-24 horas y uso de analgésicos adicionales. 
Criterios de inclusión fueron: publicación en revista, doble ciego, aleatorización, tamaño de grupo de 10, y un grupo comparativo apropiado (agentes analgésicos locales y petidina se consideraron). Los ensayos también demostraban la fiabilidad de la sensibilidad interna - un diseño capaz de demostrar sensibilidad de un analgésico local intra-articular o morfina comparados con placebo o respuesta a las diferentes dosis.  Se definió efectividad como una diferencia significativa entre: 
  1. Los grupos activo y control en intensidad del dolor (bien en un periodo temprano de 0-6 horas o tardío de 6-24 horas) 
  2. Consumo total de analgésicos de rescate 


Esto se basa directamente en los datos de los estudios originales. 

Hallazgos

Los ensayos incluidos estudiaron los efectos de 0.5 a 5 mg de morfina. Los controles eran bupivacaina (0.25 a 0.5%) como anestésico intra-articular local, salino intra-articular o morfina intravenosa o intramuscular de 1 a 2 mg. El análisis cuantitativo de los datos no se llevó a cabo debido a que los resultados se presentaron como medias. Estos son descriptires inadecuados de datos que se distribuyen de forma asimétrica.

Morfina vs. Salino (índice de sensibilidad interna: bupivacaina vs. Salino intra-articular)
Se analizaron seis ensayos. En dos de ellos no existía sensibilidad interna y no se encontró diferencia entre la morfina intra-articular y el salino. Cuatro demostraron sensibilidad, y tres también demostraron una disminución de la intensidad del dolor temprana comparado con salino. Tres demostraron una dismunución de la intensidad del dolor a tiempo tardío comparado con placebo. Dos ensayos demostraron un consumo de analgésicos adicionales en 24 horas. 
Morfina vs. salino (sin control activo)
Se analizaron tres estudios. Dos de ellos desmotraron una reducción temprana y tardia de la intensidad del dolor. Dos una reducción en el consumo total de analgésicos en 24 horas. 
Morfina vs. Morfina sistémica 
Se analizaron tres ensayos. Uno de ellos demostró una reducción de la intensidad temprana de forma significativa y uno demostró una diferencia en el periodo tardío. Uno mostró una reducción global en el consumo de analgésicos. 
Combinación de mofina y bupivacaina versus salino 
Se analizaron cuatro estudios. Solo aquellos sensibles a la bupivacaina sola tuvieron un efecto positivo para la morfina y mostraron un efecto significativo para la combinación de ellos vs. Placebo (periodo temprano y tardío). 
Comparaciones dosis-respuesta 
Se analizaron dos ensayos sin sensibilidad interna. Uno diferenció entre 1 mg de morfina intra-articular y control, y el otro mostró una respuesta opuesta entre 1 y 2 mg. Dos ensayos con sensibilidad interna que comparaban diferentes dosis de morfina en combinacion con una dosis estandar de bupivacaina. No se detectó dosis-respuesta entrer 1 y 3 mg, o 2 y 5 mg de morfina. 

En conclusión hay algún apoyo de la eficacia analgésica de morfina intra-articular después de cirugía de rodilla. Falta evidencia convincente para efecto temprano. Aunque hay más evidencia para el efecto prolongado, los resultados son débiles. Además, la evidencia descansa en cuatro esayos que cumplen criterios de sensibilidad. Estos tenían sólo 10 pacientes por grupo. Los otros dos ensayos eran metodológicamente débiles. 

Efectos adversos

No se encontró ningún efecto adverso que pudiera atribuirse al tratamiento intra-articular.

url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/Acutrev/Other/AP002.html

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