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Antidepresivos para el dolor neuropático

Lo clínicamente fundamental: Los antidepresivos son efectivos en reducir el dolor neuropático. El NNT global para conseguir un alivio del dolor de al menos un 50% para un antidepresivo comparado con placebo en la neuropatía diabética fue de 3.0 (2.4 a 4.0) y similar en otras condiciones dolorosas. El 30% de los pacientes obtendrán más del 50% de alivio del dolor, 30% tendrán efectos adversos menores y un 4% tendrá que suspender el tratamiento debido a efectos adversos mayores. Los IRSS pueden ser menos efectivos, pero se asocian a una reducción del 50% de efectos adversos mayores. 

Los antidpresivos se han estado usando desde hace más de 30 años como manejo del dolor neuropático, pero en el RU ningún antidepresivo presenta licencia para esta indicación. Aunque se han llevado a cabo muchos estudios, parece dificil determinar, por ejemplo, qué antidepresivo es el más efectivo, si el beneficio es debido a un efecto analgésico o a mejoría en el estado del ánimo y si los antidepresivos son mejores que los antiepilépticos. 

Revisión sistemática

HJ McQuay, RA Moore. An evidence-based resource for pain relief. Oxford University Press March 1998 ISBN 0-19-262718-X. 
  • Revisión de datos completa: 1994 
  • Número de estudios incluidos: 18 (21 controlados con placebo / 11 controles activos) 
  • Número de pacientes: 400 activos versus 373 controles placebo. 
  • Grupo control: placebo o activo (antidepresivos / analgésico / anticonvulsivantes / tranquilizantes) 
  • Variables principales: beneficio relativo y NNT para conseguir al menos un alivio del dolor del 50% (con intervalos de confianza del 95%). 
Los criterios de inclusión fueron estudios aleatorizados controlados sobre antidepresivos en el dolor neuropático (incluyendo la neuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor facial atípico y dolor central); placebo o antidepresivo u 'otra intervención' como grupo control; publicación en revista; tamaño grupal de al menos10; dolor como variable resultado.  Se definió como resultado clínicamente relevante a una medida equivalente a más de un 50% de alivio del dolor, y se seleccionaron las variables de mayor duración. 

Hallazgos

Comparaciones controladas con placebo.  Neuropatía diabética 
Seis de las 13 comparaciones en neuropatía diabética mostraron una mejoría significativa sobre placebo (cubriendo nueve antidepresivos diferentes). La desipramina y los tricíclicos produjeron los mejores NNTs. El NNT global fue de 3.0 (2.4 a 4.0). 

Figura 1: Al menos un alivio del dolor del 50% con un antidepresivo comparado con placebo en la neuropatía diabética 

Neuralgia postherpética 
Dos de las tres comparaciones en neuralgia postherpética mostraron un beneficio significativo. El NNT combinado fue de 2.3 (1.7 a 3.3). 

Figura 2: Al menos un alivio del dolor del 50% con antidepresivos comparado con placebo en la neuralgia postherpética 

Dolor facial atípico 
Dos de las dos comparaciones en el dolor facial atípico mostraron un beneficio significativo. El NNT combinado fue de 2.8 (2.0 a 4.7) 

Figura 3: Al menos un alivio del dolor del 50% con antidepresivo comparado con placebo en el dolor facial atípico 

Dolor central 
Sólo uno de tres estudios presentaba datos que se pudieran extraer, con un NNT de 1.7 (1.1 a 3.0) en un pequeño número de pacientes. 

Figura 4: Al menos un alivio del dolor del 50% con antidepresivo comparado con placebo en el dolor central 

 

Tabla: NNT y beneficio relativo para antidepresivos comparados con placebo en condiciones de dolor neuropático 

Condición
Número de estudios
Antidepresivos mejoría/total
Placebo mejoría/total
Beneficio relativo (IC 95%)
NNT (IC95%)
Neuropatía diabética
13
180/260
73/205
1.9 (1.6 a 2.4)
3.0 (2.4 a 4.0)
Neuralgia postherpética
3
43/77
8/68
4.8 (2.4 a 9.4)
2.3 (1.7 a 3.3)
Dolor facial atípico
2
62/88
30/85
2.0 (1.5 a 2.8)
2.8 (2.0 a 4.7)
Dolor central
1
10/15
1/15
10 (1.5 a 69)
1.7 (1.1 a 3.0)
Comparaciones con control activo
En tres de los estudios los tricíclicos fueron más efectivos que las benzodiazepinas. Dos de los estudios no mostraron ninguna diferencia entre tricíclicos.  Muchos de los estudios demostraron un efecto beneficioso analgésico sin cambios significativos en el estado de ánimo. No aparecieron diferencias entre las diferentes condiciones dolorosas. Aunque solo un estudio comparó directamente los antidepresivos con los antiepilépticos, mostró un mayor beneficio con menores riesgos con el uso de antidepresivos. 

Efectos adversos

El NNH para efectos adversos menores fue de 3.7 (2.9 a 5.2) basado en 11 estudios, combinando diferentes síndromes dolorosos. El NNH para efectos adversos mayores fue de 22 (14 a 58), basado en 19 estudios. Los efectos fueron menores para los IRSS (fluoxetina y paroxetina) que con los tricíclicos. 

lecturas complementarias

La actual revisión es una extensión de:

 McQuay, H. J.; Tramer, M.; Nye, B. A.; Carroll, D.; Wiffen, P. J.; Moore, R. A. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68(2-3): 217-227. ISSN: 0304-3959. 

Esta revisión cubre un área similar, pero incluye la cefalea: 

 France, R. D.; Houpt, J. L.; Ellinwood, E. H. Therapeutic effects of antidepressants in chronic pain. Gen Hosp Psychiatry. 1984; 6(1): 55-63. ISSN: 0163-8343. 

Otras revisiones cubrieron la actual revisión: 

 Goodkin, K.; Vrancken, M. A. E.; Feaster, D. On the putative efficacy of the antidepressants in chronic, benign pain syndromes. An update. Pain Forum. 1995; 4(4): 237-247. 

Lee, R.; Spencer, PSJ. Antidepressants and pain : a review of the pharmacological data supporting the use of certain tricyclics in chronic pain. Journal of International Medical Research. 1977; 5: 147-156.  

Max, M. B. Thirteen consecutive well-designed randomized trials show that antidepressants reduce pain in diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia. Pain Forum. 1995; 4(4): 248-253.  

Onghena, P.; Van Houdenhove, B. Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies. Pain. 1992; 49: 205-19. 

Turner, J. A.; Denny, M. C. Do antidepressant medications relieve chronic low back pain? J Fam Pract. 1993 Dec; 37(6): 545-53. 

url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/Chronrev/antidc/CP072.html

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