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Opioides intracerebroventriculares comparados con opioides epidurales y subaracnoideos como tratamiento paliativo del dolor secundario al cancer

Clinical bottom line: El tratamiento con opioides intracerebroventriculares (ICV) parece ser tan efectivo como el tratamiento por vía epidural o subaracnoidea en pacientes con dolor secundario al cancer terminal. Los efectos adversos están relacionados con los problemas derivados del cateter/sistema y no favorecen una u otra vía de administración. 

Estos deben ser sopesados cuidadosamente a la hora de tomar una decisión sobre el método de administración, pero se necesitan datos más rigurosos para valorar si la vía ICV es apropiada como tratamiento neuraxial de primera línea. Los tratamientos centrales o neuraxiales con opioide se han utilizado para un pequeño número de pacientes con cancer que no responden al tratamiento sistémico. Los cateteres epidurales, subaracnoideos y ICV pueden usarse para el tratamiento crónico, aunque los artículos adicionales como las bombas y reservorios se han diseñado para prolongar la vida del cateter aumentan el coste y requieren un procedimiento quirúrgico. 


Revisión sistemática

Ballantyne JC, Carr DB, Berkey CS, Chalmers TC, Mosteller, F. Comparative efficacy of epidural, subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer. Regional Anesthesia. 1996; 21: 542-556. 
  • Revisión de datos completa: Febrero 1991 
  • Número de ensayos incluidos: 83 
  • Número de pacientes: intracerebroventriculares 268, epidurales 909, subaracnoideos 410 
  • Variables principales: alivio dolor, efectos adversos, complicaciones derivadas del cateter y sistema 
Los criterios de inclusión fueron ensayos clínicos sobre administración de opioides intracerebroventricular (ICV), epidural o subaracnoidea para el dolor secundario del cancer; datos accesibles. 
Los revisores no encontraron ningún ensayos clínico controlado, por lo que llevaron a cabo un meta-análisis para analizar los datos de incidencia acumulada sorbe la eficacia y efectos secundarios/complicaciones. 

Los revisores identificaron limitaciones, principalmente el hecho de que los grupos quizás no podrían compararse (p.e. pacientes recibiendo ICV pueden ser en los que no funcionó el tratamiento vía espinal), y la posibilidad de que los datos estuvieran más sesgados que los que suelen presentar los estudios controlados y aleatorizados.
Los datos sobre dolor se obtuvieron y categorizaron en excelente, bueno o insatisfactorio. Los efectos adversos se categorizaron en transitorios o prolongados. Cuando esto no estaba claro, los efectos adversos se consideraron como prolongados. Las complicaciones derivadas del cateter/sistema se categorizaron como infecciones mayores, menores u otras (fallo de la bomba, mal funcionamiento del reservorio, escape, bloqueo y l¡mala colocación). Los datos sobre efectos adversos y complicaciones se compararon mediante el cálculo de la diferencia de los tanto por cien con un error estandar de la diferencia. Se utilizaron estos resultados para indicar la probabilidad de diferencias estadísticamente significativas - como, una diferencia de más de dos errores estandares se consideró como una diferencia probablemente significativa entre los dos grupos. 

Los hallazgos: Se encontraron trece estudios sobre ICV (268 pacientes), 29 de epidural (909 pacientes) y 21 de subaracnoideo (410 pacientes). Los estudios sobre ICV incluian la vía ICV y un reservorio. Los estudios sobre las vías epidural y subaracnoidea presentaban solo el cateter, el cateter con un reservorio o el cateter con una bomba. Los estudios incluidios no midieron el alivio del dolor usando medidas estandares. 

Eficacia analgésica

Los revisores compararon los pacientes que presentaron un alivio del dolor considerado excelente según la vía de administración usando siete estudios sobre ICV, trece sobre epidural y nueve sobre la vía subaracnoidea. No existen diferencias entre el número de pacientes que presentaron un alivio del dolor excelente cuando se compararon las vías ICV versus epidural (75% versus 72% y ICV versus subaracnoidea (75% versus 58%). 

Los revisores compararon los pacientes que presentaron alivio del dolor considerado como insatisfactorio según la vía de administración, en siete estudios sobre ICV, 23 sobre epidural y 14 sobre la vía subaracnoidea. Apareció una diferencia significativa entre las vías ICV versus epidural (4% versus 10% p=0.045), pero no entre ICV versus subaracnoidea (4% versus 6%). 

Efectos adversos

Administración ICV versus subaracnoidea: ICV se asoció con menos frecuencia con la aparición de náuseas persistentes, retención urinaria transitoria o persistente, prurito transitorio o persistente comparado con la vía subaracnoidea. Estos hallazgos se consideraron como diferencias probablemente significativas. No aparecieron diferencias entre la aparición de náuseas transitorias o depresión respiratoria. Administarción ICV versus epidural: ICV se asoció con menos frecuencia con la aparación de náuseas persistentes, retención urinaria persistente, prurito transitorio y persistente comparada con la vía epidural. 

La vía epidural se asoció con la aparición menos frecuente de náuseas transitorias y menos depresión respiratoria que la vía ICV. Estos hallazgos fueron considerados como diferencias probablemente significativas. No aparecieron diferencias en cuanto a la aparición de retención urinaria transitoria. Otros efectos secundarios que también aparecieron con frecuencia fueron para la vía ICV la sedación (4% y 9% de pacientes con sedación prolongada y transitoria) y confusión (5% y 16%). Estos síntomas son raros para las otras vías de administración. Apareció con menos frecuencia el estreñimiento con la vía ICV (3%) comparado con la aparición casi constante cuando se usaron las otras vías. Las complicaciones relacionadas con el cateter/sistema: ICV probablemente se asocia con más infecciones mayoress comparada con otras vías, pero quizás con menos complicaciones que obliguen su retirada cuando se compara con las vías epidural con o sin reservorio. 

url original 
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/Chronrev/Cancer/CP081.html

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  • Identificador CP081 -1718 OPIOIDES NEURAXIALES PARA EL DOLOR SECUNDARIO AL CANCER: Julio-99 


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