Oxford league table of analgesics in acute pain

Esta clasificación de analgésicos se construyó para el tratamiento del dolor agudo. La información se ha obtenido de revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados, doble ciego, de dosis única, en pacientes con dolor de moderado a severo. La variable resultado evaluada en cada revisión fue la misma – es decir, al menos un alivio del dolor de un 50% durante 4-6 horas. La medida del dolor era estándar y había sido validada.

Esta clasificación funciona porque solo contiene manzanas, y no es una ensalada de frutas. Se comparan las mismas cosas, y existe un único elemento comparativo llamado placebo. La información se presenta con diferentes formatos, pero la fuente definitiva es una tabla completa, que incluye el número de pacientes comparados, el porcentaje con al menos un alivio del dolor de un 50% con el analgésico, el número necesario a tratar (NNT) y los valores mínimo y máximo del intervalo de confianza del 95%. Esta Tabla se actualizará a medida que se vaya disponiendo de más información. Las versiones PDF de la clasificaciónCOMPLETA  y de la versiónRESUMIDA están disponibles pero necesitan ser actualizadas en el 2004, a medida que se van completando nuevas revisiones sistemáticas, y se va disponiendo de resultados nuevos a más largo plazo.

Mucha de la información tiene que ver con fármacos o dosis que no se usan con frecuencia, por lo que tienen tan solo un interés académico. La Figura 1 muestra los NNTs para un número de fármacos y dosis de uso frecuente. Los detalles se muestran en la Tabla 1, que está vinculada con las revisiones completas.

Figura 1: Clasificación de los números necesarios a tratar (NNT) para conseguir al menos un alivio del dolor del 50% durante 4-6 horas en pacientes con dolor de moderado a severo, todos analgésicos orales excepto morfina, petidina y ketorolaco IM

 

Tabla 1: Clasificación de la eficacia analgésica de Oxford (dosis analgésicas usadas con frecuencia) Analgésico Número de pacientes en comparación Al menos alivio del dolor del 50% (%) NNT Intervalo de
confianza inferior Intervalo de confianza superior

Analgesico	Número de pacioentes en la comparación	Al menos reducción del door en un  50%  (%)	NNT	Nivel más bajo del intervalo de confianza	Nivel más alto del intervalo de confianza
Valdecoxib 40 mg	473	73	1.6	1.4	1.8
Valdecoxib 20 mg	204	68	1.7	1.4	2.0
Diclofenac 100	411	67	1.9	1.6	2.2
Rofecoxib 50	1900	63	1.9	1.8	2.1
Paracetamol 1000 + Codeine 60	197	57	2.2	1.7	2.9
Parecoxib 40 mg (intravenous)	349	63	2.2	1.8	2.7
Diclofenac 50	738	63	2.3	2.0	2.7
Naproxen 440	257	50	2.3	2.0	2.9
Ibuprofen 600	203	79	2.4	2.0	4.2
Ibuprofen 400	4703	56	2.4	2.3	2.6
Naproxen 550	500	50	2.6	2.2	3.2
Ketorolac 10	790	50	2.6	2.3	3.1
Ibuprofen 200	1414	45	2.7	2.5	3.1
Piroxicam 20	280	63	2.7	2.1	3.8
Diclofenac 25	204	54	2.8	2.1	4.3
Pethidine 100 (intramuscular)	364	54	2.9	2.3	3.9
Morphine 10 (intramuscular)	946	50	2.9	2.6	3.6
Parecoxib 20 (intravenous)	346	50	3.0	2.3	4.1
Naproxen 220/250	183	58	3.1	2.2	5.2
Ketorolac 30 (intramuscular)	359	53	3.4	2.5	4.9
Paracetamol 500	561	61	3.5	2.2	13.3
Paracetamol 1000	2759	46	3.8	3.4	4.4
Paracetamol 600/650 + Codeine 60	1123	42	4.2	3.4	5.3
Paracetamol 650 + Dextropropoxyphene (65 mg hydrochloride or 100 mg napsylate)	963	38	4.4	3.5	5.6
Aspirin 600/650	5061	38	4.4	4.0	4.9
Paracetamol 600/650	1886	38	4.6	3.9	5.5
Tramadol 100	882	30	4.8	3.8	6.1
Tramadol 75	563	32	5.3	3.9	8.2
Aspirin 650 + Codeine 60	598	25	5.3	4.1	7.4
Paracetamol 300 + Codeine 30	379	26	5.7	4.0	9.8
Tramadol 50	770	19	8.3	6.0	13.0
Codeine 60	1305	15	16.7	11.0	48.0

Interpretación de la clasificación

El alivio efectivo puede conseguirse tanto con fármacos no opioides como con antiinflamatorios no esteroideos. La eficacia analgésica se expresa como NNT, el número de pacientes que necesitan recibir el principio activo
para conseguir un alivio del dolor de al menos un 50% comparado con el placebo durante un periodo de 4-6 horas. Los fármacos más efectivos son los que tienen un valor de NNT bajo, alrededor de 2. Esto significa que
por cada dos pacientes que reciben el fármaco uno consigue un alivio de su dolor de al menos el 50% a consecuencia del tratamiento (el otro paciente puede o no obtener alivio pero no llegaría al nivel del 50%).
El NNT es específico del tratamiento, lo cual es útil para comparar eficacias relativas. Debido a que estas comparaciones de NNTs son contra placebo, el mejor NNT de 2 significa que 50 de cada 100 pacientes conseguiría al menos un alivio del dolor del 50% específicamente debido al tratamiento. Otros veinte tendrían un efecto placebo que les produciría un alivio de al menos el 50%. Con ibuprofeno 400 mg, por lo tanto, cerca de 70 de cada 100 en total se beneficiarían de un alivio efectivo del dolor. Como comparación, con 10 mg de morfina intramuscular alrededor de un 53% de los pacientes conseguirían un alivio del dolor de más de un 50%.
Debido a que se añade el efecto placebo, las comparaciones entre analgésicos no son tan puras como con los NNT. Está claro que los AINEs orales van bien como dosis única en las comparaciones. Con dichas dosis todos tienen valores de NNT que oscilan entre 2 y 3, y el valor estimado de la media es inferior al de (p.e. mejor que) 10 mg de morfina intramuscular, incluso a pesar de que los intervalos de confianza se solapan.

Los analgésicos simples, como aspirina y paracetamol, son menos efectivos de manera significativa que 10 mg de morfina intramuscular.Los estimadores puntuales de NNT son superiores, y no existe solapamiento de los intervalos de confianza. Los opioides débiles funcionan peor en dosis únicas por sí solos. Cuando se combinan con los analgésicos simples mejora su eficacia analgésica.

Inconvenientes de la clasificación
El inconveniente mayor es el tamaño. Los estudios con tamaños muestrales pequeños (o pequeñas bases de datos) no pueden estimar de manera exacta la magnitud de la eficacia analgésica. Para decir que el NNT de un
analgésico es 3.0 con un intervalo de confianza que oscila entre 2.5 y 3.5 necesitamos al menos 1000 pacientes que participen en un estudio. Así, a medida que contemplas las cifras, debes ser consciente de qué base tienen los NNTs y el porcentaje de pacientes con al menos un alivio del dolor del 50%. En la práctica, cualquier comparación con más de 250 pacientes es probablemente adecuada.
Por ejemplo, el ibuprofeno 800 mg aparece como el mejor de la tabla, con un NNT de 1.6 y un 100% de pacientes que consiguen un alivio del dolor de al menos un 50%. Pero este resultado procede de estudios con solo 76 pacientes. Esto convierte este resultado tan aparente en menos aparente, y debe interpretarse con precaución.
La información se presenta con todos sus defectos para que los profesionales y el público puedan realizar sus propias valoraciones.

¿Qué falta?
La información sobre efectos adversos que se obtiene de estudios con dosis únicas de analgésicos simples o AINEs no es muy óptima, aunque sí es útil con los opioides. Se ha trabajado sobre los efectos adversos, y aparecerá un resumen en esta página a finales de 1999.
Algunos analgésicos que se usan con frecuencia fuera del Reino Unido pueden no verse suficientemente representados. También se están cubriendo estas lagunas, aunque con frecuencia no se encuentran estudios
aleatorizados (controlados con placebo, aleatorizados, doble ciego y con medidas resultado apropiadas y criterios de inclusión). También hay nuevos analgésicos que van saliendo al mercado (como los inhibidores de la COX-2, encontrándose sólo una revisión para el rofecoxib hasta la fecha). Se irá incluyendo más información a medida que
vaya disponiéndose de ella.
Finalmente no se ofrece información sobre costes, ya que esta puede ser diferente dependiendo del país.