Página principal || Indice Dolor Agudo | Indice Dolor crónico

Los objetivos más fáciles no son siempre los más correctos

1. Efectividad y conveniencia 
Figura 1: Número necesario a tratar (NNT) para que los analgésicos postoperatorios consigan aliviar al menos un 50% del dolor de moderada o severa intensidad comparado con placebo 
2. Efectos adversos 
Figura 2: Odds ratios para las complicaciones gastrointestinales con AINEs según edad y sexo 
3. El sistema de tres fuentes
Figuras 3 y 4: Un sencillo esquema ("3 pot") para el alivio del dolor agudo y crónico utilizando paracetamol/medicamentos combinados con opioides
Referencias
 Una vez más un comité del gobierno ha rechazado el uso de las combinaciones de analgésicos:- esta vez sus maquinaciones aparecen en el "British National Formulary" (BNF). 
"los más caros de los fármacos menos convenientes son aquellos cuya acción se encuentra en el sistema nervioso central, como algunos de los analgésicos. El BNF comenta que las combinaciones de aspirina o paracetamol con opioides, como la codeina, son una mala idea". 

Los que contienen una dosis completa de opioide ... también presentan una gran cantidad de efectos adversos, desde la somnolencia, náuseas, vómitos y estreñimiento hasta ser generadores de una gran depedencia a largo plazo. Además Solpadol supuso al pais un coste de £8,270,000 y Tylex £10,237,000." 1 Estos argumentos parecen estar surgiendo en el mudo desarrollado y en raras ocasiones reciben las contradiciones de aquellos que ven envueltos en el tratamiento del dolor. 


1. Efectividad y conveniencia 

 El primer argumento es que las combinaciones no son más efectivas que sus componentes de forma individual. Incluso a dosis única es incorrecto. La Figura 1 muestra una clasificación de la eficacia relativa de los analgésicos orales usados como dosis única para el dolor postoperatorio 2

Figura 1: Número necesario a tratar (NNT) para aliviar el dolor postoperatorio moderado o severo al menos un 50% comparado con placebo 

 El añadir codeina a 600 mg de paracetamol proporciona una analgesia equivalente a una dosis mayor de paracetamol (1 g), y 1 g de paracetamol con 60 mg de codeina 60 mg es la mejor forma. Como no existe un análisis similar con dosis últiples, pero si la experiencia de muchos años que muestra un mayor efecto en los pacientes con dolor crónico. Sabemos que los componentes por separado funcionan mediante mecanismos diferentes para aliviar el dolor. Así que, podríamos administrar los componentes por separado, lo cual proporcionaría un gran placer a los puristas que detestan las combinaciones de medicamentos con diferente cinética. Pero la conveniencia de un solo fármaco es conocida mundialmente, especialmente para los ancianos. Por ello recetamos fórmulas de morfina de efecto sostenido (muy caras) porque se percibe como más conveniente. 

2. Efectos adversos 

 La cita anterior del BNF continua con los efectos adversos. Por supuesto estas combinaciones presentan los efectos adversos de los opioides, pero necesitamos un poco de sentido común. A muchos ancianos no se les debería prescribir AINEs debido al riesgo de presentar hemorragia gastrointestinal (ver http://www.ebandolier.com/ /band52/b52-2.html y Figura 2). Las mujeres de más de 65 años presentan más riesgo de complicaciones gastrointestinales, y son precisamente las que suelen tener más dolores. 

Figura 2: Odds ratios de las complicaciones gastrointestinales por los AINEs según edad y sexo 

 
  La combinación de analgésicos es una alternativa real y necesaria en vez de los AINES. Los riesgos de los AINEs simepre han tenido un papel importante en este tipo de discusiones. Nuestro estimador procedente de una revisión sistemática (1.5 millones de pacientes) es que el riesgo de fallacer de un problema gastrointestinal después de al menos dos meses tomando AINEs es del orden de 1 en 1200 3. Este es un riesgo finito, y quizás podría ser útil comparar esto con el riesgo de fallacer cuando se usan dosis terapéuticas de combinaciones de paracetamol con opioide, que es despreciable.  Retirar medicamentos del formulario, o maldecirlos con elogios débiles, ser ái profesionalmente legítmo si 
  1. No hubiese evidencia de eficacia
  2. Preocupase la aparición de efectos adversos
 En el caso de estas combinaciones se puede afirmar que si existe efidencia sobre su eficacia y que las preocupaciones sobre sus efectos adversos son practicamente nulas cuando se comparan con las alternativas. El único motivo que permanece es el económico. De nuevo, retirar las combinaciones podría a corto plazo suponer algún ahorro, pero los costes de prescripción de las alternativas sobrepasan cualquier ahorro a corto plazo. Se sabe que 1 de cada 2800 prescripciones de AINEs en los ancianos conducriá a un episodio de sangrado por úlcera 4. Los costes considerables de manejar estas complicaciones debería restarse de los ahorros producidos por la retirada de las combinaciones. Una mayor cantidad de dinero se ahorraría si se prescribiera ibuprofeno en vez que diclofenaco. El ibuprofeno es tres veces más seguro, ocho veces más barato y no existe evidencia de que el diclofenaco sea más efectivo que el ibuprofeno 5

3. El sistema de las tres fuentes

 Una ironía terrible sobre las combinaciones del paracetamol es que llega un momento en que la evidencia resumida anteriormente se lleva a cabo para mejorar el dolor agudo y crónico. Esto ha producido que se abogue por un sistema de tres fuentes, paracetamol, paracetamol combinado con opioide y AINEs. Se usan actualmente dos esquemas, uno para los que toleran los AINEs, otros para los que no. Ambos minimizan la exposición a opioides y AINEs. Los esquemas se muestran en las figuras 3 y 4. Estos aparecen en panfletos que se utilizan en Chesterfield RU (JS, comunicación personal). Se están llevado a cabo comparaciones entre el antes y después de la puesta en marcha del sistema de las tres fuentes.  El sistema de las tres fuentes se basa en la mejor evidencia disponible, y usa los mejores y más baratos analgésicos. Funciona para la gran mayoría de los pacientes, incorpora el espíritu de la escala analgésica de la OMS y minimizará el número de pacientes que necesitarán progresar en el uso de analgésicos más potentes como la morfina. El propósito es atacar las combinaciones de analgésicos simples con opioides que no son usadas de una manera adecuada. 

Figuras 3 y 4: Un sencillo esquema ("3 fuentes") para el alivio del dolor agudo y crónico que usa paracetamol/medicamentos en combinación con opioides 

 

Referencias

  1. Boseley S. £100m bill for wrong NHS drugs. Guardian Oct 27 1998.
  2. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford University Press, 1998.
  3. Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. Death from gastroduodenal complications due to non-steroidal anti-inflammatory drug use for more than two months - A quantitative systematic review. (submitted)
  4. Hawkey CJ, Cullen DJ, Greenwood DC, Wilson JV, Logan RF. Prescribing of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in general practice: determinants and consequences. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:293-8.
  5. Collins SL, Moore A, McQuay H.J., Wiffen PJ. Oral ibuprofen and diclofenac in postoperative pain: a quantitative systematic review. European Journal of Pain. 1998; 2:285-291. 

Página principal || Indice Dolor Agudo | Indice Dolor crónico