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Tratamiento preventivo de la migraña
(D. Ezpeleta)


 

La migraña es una enfermedad crónica cuyo curso suele ser fluctuante. Un migrañoso puede tener periodos con muchas crisis y es entonces cuando cobra una mayor importancia el tratamiento preventivo o profiláctico de la migraña. Como normas generales proponemos este decálogo: (1) Deben de considerarse medidas farmacológicas y no farmacológicas; (2) El tratamiento preventivo debe ser una propuesta que el médico hace a su paciente y que éste tiene que aceptar (algunos pacientes con muchas crisis que disponen de un eficaz tratamiento sintomático prefieren no tomar medicación profiláctica a diario); (3) Hay que explicar a los pacientes las diferencias entre tratamiento sintomático y preventivo, y que éste último no es curativo sino paliativo; (4) Cuando se empiece una terapia preventiva hay que instruir al paciente para que anote datos sobre sus crisis en un diario de migraña (es la mejor forma de evaluar la eficacia en los pacientes ambulatorios); (5) Hay que tener muy en cuenta el perfil de efectos secundarios de los fármacos preventivos (v.g. broncoespasmo o impotencia por betabloqueantes o disminución de la libido por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina); (6) Hay que considerar la comorbilidad del paciente y elegir la medicación preventiva de un modo inteligente (v.g. un betabloqueante en una migrañosa hipertensa); (7) Incluso en los pacientes más crónicos, no conviene mantener un mismo tratamiento más de seis meses (pueden hacerse unas vacaciones de medicación o un cambio de fármaco); (8) No hay que olvidar una valoración del sueño del paciente (el tratamiento profiláctico antimigrañoso de ciertos pacientes puede comenzar por el tratamiento de su insomnio); (9) Es de capital importancia valorar los factores psicopatológicos del paciente (el tratamiento profiláctico antimigrañoso de ciertos pacientes puede comenzar por el tratamiento de su depresión o su ansiedad); (10) El médico debe saber cuándo un paciente es refractario al tratamiento profiláctico e intuir cuándo un paciente no va a mejorar más, para no prolongar terapias o asociar fármacos innecesariamente.

 

Medidas no farmacológicas

Si existiese un claro factor desencadenante de las crisis de migraña habrá que evitarlo. Los más habituales son los cambios en el ritmo de sueño debidos al trabajo a turnos y la reducción o aumento de las horas de sueño típicas de los fines de semana. La simple higiene del sueño puede reducir de forma significativa el número de crisis y hacer que el tratamiento farmacológico sea innecesario. Incluimos bajo este epígrafe la retirada de analgésicos, ergóticos o anticonceptivos orales, cuando su uso o abuso se relacione con un aumento de las crisis de migraña. Ningún tipo de medicina alternativa (v.g. técnicas de relajación, acupuntura) ha demostrado su utilidad en la profilaxis antimigrañosa, así que no podemos recomendar tratamientos no farmacológicos de esta índole. Sólo se recomendará retirar algún alimento de la dieta (ciertos alimentos y salsas ricos en tiramina o glutamato, por ejemplo) a los pacientes con un claro desencadenante dietético de sus crisis. No existe ninguna dieta antimigrañosa genérica y no se puede recomendar a un migrañoso sin desencadenantes dietéticos que siga infundadas dietas restrictivas.

 

Generalidades de la prevención farmacológica

El principal factor que se valora para decidir un tratamiento profiláctico es el número de crisis. Por regla general, se recomienda tratamiento preventivo en caso de tres o más crisis al mes aunque puede haber excepciones. Algunos pacientes preferirán no tomar medicación diaria si disponen de un eficaz tratamiento sintomático, mientras que otros, con sólo una o dos crisis al mes, necesitarán profilaxis debido a la especial intensidad de sus crisis o a la ineficacia o intolerancia de los fármacos sintomáticos. En caso de migraña exclusivamente menstrual el tratamiento profiláctico sólo se administrará de forma perimenstrual, por ejemplo un AINE o un betabloqueante desde unos días antes hasta unos días después del periodo menstrual.

No conviene asociar antimigrañosos profilácticos de forma precoz y es preferible ir cambiando de familia farmacológica cuando se decida que cierto fármaco no es eficaz tras dos o tres meses de terapia. Generalmente, cuando un paciente no tiene mejoría con una dosis antimigrañosa estándar (v.g. 80 mg de nadolol) no la tendrá por mucho que aumentemos la dosis. El momento del día en que se administra el fármaco es importante. Así, pautaremos flunarizina -que puede producir somnolencia- por la noche y betabloqueantes -que pueden producir insomnio y pesadillas- de vida media larga como atenolol y sobre todo nadolol por la mañana. Aunque pretéritamente se ha recomendado una dosis diaria de flunarizina de 10 mg y así se sigue indicando en la ficha técnica del producto, es igual de eficaz la dosis de 5 mg (y aun de 2,5 mg) con muchos menos efectos secundarios.

Es imprescindible avisar al paciente que el fármaco que le estamos recetando tiene otras indicaciones (que seguramente leerá en el prospecto) distintas a la migraña (hipertensión, temblor, epilepsia o depresión). Por ejemplo, en caso de usar un antidepresivo como antimigrañoso (el más típico es amitriptilina) tenemos que dejar bien claro que no lo hacemos porque creamos que el paciente está deprimido, pues, de lo contrario, pensará que le estamos diagnosticando de depresión de forma taimada, desconfiará de nosotros y, posiblemente, decida no tomar la medicación. Así mismo, si existe comorbilidad (v.g. migraña y depresión) avisaremos al paciente que con el mismo fármaco antidepresivo -en caso de estar indicado- le trataremos sus dos enfermedades. En caso de comorbilidad el médico debe actuar de forma inteligente, procurando tratar dos enfermedades con un mismo fármaco.

El fármaco de elección dependerá de las experiencias del paciente (es poco aconsejable usar un fármaco que en su día no fue eficaz) y del médico (es preferible usar fármacos con los que se tenga destreza) así como de la comorbilidad del paciente (migraña y epilepsia: ácido valproico; migraña e hipertensión arterial: betabloqueantes y ciertos calcioantagonistas; migraña y temblor esencial: betabloqueantes; migraña e hipertiroidismo: betabloqueantes; migraña y depresión: amitriptilina y otros antidepresivos; migraña y cefalea tensional: amitriptilina y otros antidepresivos; migraña menstrual y dismenorrea: naproxeno). Los antecedentes patológicos del paciente pueden contraindicar de forma absoluta o relativa el uso de ciertos fármacos, como los betabloqueantes (asma bronquial, diabetes, disfunción eréctil, insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular, vagotonía, depresión), flunarizina (sobrepeso, obesidad, depresión, parkinsonismo), valproato (hepatotoxicidad), antidepresivos tricíclicos (xerostomía, glaucoma, prostatismo), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (disminución de la libido) o AINE (ulcus gastroduodenal).

Es recomendable que el médico se familiarice con sólo uno o dos fármaco de cada familia con potencial profiláctico antimigrañoso. Por ejemplo, el médico adquirirá mucha más experiencia con los betabloqueantes si únicamente usa nadolol o atenolol que si usa cuatro o cinco de estos fármacos. El cumplimiento terapéutico será mayor para aquellos fármacos que se administren cada 24 que para los que precisen de tres tomas diarias. Por tanto, se recomienda utilizar nadolol o atenolol que tienen mayor vida media que propranolol, o valproato sódico retard en dosis única nocturna en vez de las tres dosis diarias de valproato estándar. Por otro lado, e independientemente de los factores farmacocinéticos, flunarizina y amitriptilina son eficaces cuando se administran en dosis única nocturna.

La mayoría de los pacientes que responden a un determinado fármaco lo hacen a una dosis bastante parecida. Cuarenta miligramos de nadolol, 25 mg de amitriptilina o 5 mg de flunarizina suelen ser suficientes en muchos respondedores. No hay que ser cicatero con la dosis de comienzo, y, en este sentido, empezar un tratamiento profiláctico antimigrañoso con 10 mg de propranolol dos veces al día puede hacernos perder un par de meses de tiempo hasta lograr la dosis eficaz. Al revés sucede con amitriptilina, que puede ser eficaz con sólo 25 mg en toma única nocturna y que, con frecuencia, se receta a dosis bastante mayor que generalmente es mal tolerada.

La migraña es una enfermedad de curso fluctuante y muchos pacientes sólo necesitarán profilaxis durante determinados periodos. El tratamiento profiláctico no se debe mantener de forma crónica sin hacer descansos o cambios de fármacos para evitar la taquifilaxia y reducir la probabilidad de efectos secundarios. No se aconsejan periodos mayores a los 6 meses para los betabloqueantes y de 3 meses para flunarizina. En caso de tratamiento de dos enfermedades con un solo fármaco en los pacientes comórbidos el factor que decidirá el mantenimiento crónico o la retirada, suspensión temporal o cambio de tratamiento será la enfermedad principal (v.g. epilepsia o hipertensión arterial).

 

Fármacos antimigrañosos preventivos

Existen varias familias de fármacos con potencial profiláctico antimigrañoso. Llama la atención la disparidad farmacológica de estos tratamientos, reflejo indudable de las complejidades fisiopatológicas de la migraña como síndrome. Se distinguen los siguientes grupos principales de fármacos: betabloqueantes, calcioantagonistas, antidepresivos, antiepilépticos, AINE y otros.

Betabloqueantes. Están indicados en pacientes jóvenes con hipertensión arterial, temblor esencial, ansiedad e hipertiroidismo. Están contraindicados en caso de asma bronquial, síndrome de Raynaud, insuficiencia cardiaca y bloqueo auriculoventricular. Conviene evitarlos en pacientes diabéticos y en caso de depresión. Si es preciso se pueden usar en niños y en embarazadas (no durante el primer trimestre). Pueden provocar disfunción eréctil en el varón, hecho que se debe valorar con especial cautela. Alguno de ellos, como metoprolol, puede provocar insomnio y pesadillas.

Calcioantagonistas. Aunque estos fármacos se engloban dentro de la misma categoría, estructuralmente son bien distintos y su mecanismo de acción también. El más usado es flunarizina, que ejerce su acción por un mecanismo de antagonismo serotoninérgico como dotarizina, otro derivado piperazínico. Como ya se ha dicho, la dosis diaria eficaz de flunarizina es de 2,5-5 mg (una toma por la noche) y no está indicada en caso de depresión u obesidad. Dosis mayores pueden producir aumento de peso y excesiva somnolencia diurna. El consumo crónico de flunarizina se relaciona con parkinsonismo y temblor yatrógenos. Las dihidropiridinas nicardipino y nimodipino así como verapamilo, más usado en Estados Unidos, son calcioantagonistas antimigrañosos de segunda línea. Verapamilo está contraindicado en caso de insuficiencia cardiaca izquierda, hipotensión arterial y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Otro fármaco de este grupo en estudio es ciclandelato, que no parece ser más eficaz que propranolol.

Antidepresivos. Amitriptilina es un antidepresivo tricíclico clásico que puede presumir de ser uno de los fármacos más usados en neurología, y no sólo en cefalea. Además de su típica indicación en cefalea tensional y en los diferentes tipos de cefalea crónica diaria, su utilidad está fuera de toda duda, incluso en migraña aislada. La indicación más típica de amitriptilina sería aquel paciente que sufre migraña y cefalea tensional, cefalea mixta o migraña y depresión. Conviene comenzar con dosis de 10 mg por la noche e ir ascendiendo hasta llegar a 25-75 mg en dosis única nocturna. En caso de depresión asociada pueden ser necesarias dosis mayores. A su efecto antimigrañoso y antidepresivo se une su acción inductora del sueño. Y por si fuera poco, dado que disminuye el porcentaje de sueño REM, es de utilidad en caso de migraña y otras cefaleas primarias desencadenadas durante el sueño o al despertar. Amitriptilina está contraindicada en caso de glaucoma o prostatismo debido a su efecto anticolinérgico. Sus principales efectos adversos (somnolencia, aumento de peso, xerostomía, estreñimiento) pueden ser muy leves o inexistentes si se hace una progresiva escalada de dosis hasta la dosis mínima eficaz y si se administra sólo al acostarse. Imipramina tiene un perfil terapéutico parecido a amitriptilina. Un nuevo antidepresivo que puede ser útil en migraña y con pocos efectos secundarios es mirtazapina, que también ayuda a conciliar el sueño. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) no parecen comportarse como antimigrañosos primarios. Su efecto, de haberlo, estaría más en relación con su acción coadyuvante como antidepresivos que con un efecto antimigrañoso real.

Antiepilépticos. El ácido valproico a dosis de 400 mg a 1000 mg diarios reduce eficazmente la frecuencia de ataques de migraña. Se le considera un fármaco de primera elección en la migraña con aura -sobre todo si el aura es prolongada- y de segunda línea en la migraña sin aura que no responde a betabloqueantes o flunarizina. También es útil en los pacientes que combinan ataques de migraña y de cefalea tensional. Cuando se usa ácido valproico hay que vigilar especialmente la función hepática y la ganancia de peso. Los buenos resultados del ácido valproico despertaron la investigación de otros antiepilépticos en migraña. Ya se dispone de varios estudios con carbamacepina, lamotrigina, gabapentina, vigabatrina y topiramato. De todos estos, el más eficaz con diferencia es topiramato, un fármaco que está llamado a ser un preventivo de la migraña de primera línea.

AINE. Además de su utilidad como tratamiento sintomático no específico de los ataques de migraña y como tratamiento de soporte en las primeras semanas de retirada de los analgésicos o ergóticos en caso de cefalea crónica diaria con abuso de estos fármacos, los AINE -principalmente naproxeno y aspirina- están indicados en la profilaxis perimenstrual de los ataques de migraña relacionados con el periodo.

Otros. Riboflavina (vitamina B2) es un cofactor de los complejos I y II del ciclo de Krebs. Se supuso que riboflavina podría ser útil en la profilaxis migrañosa según una teoría que postula que la migraña puede tratarse de un trastorno mitocondrial. Los pocos estudios que hasta la fecha se han realizado nos indican que esta vitamina puede convertirse en un eficaz antimigrañoso. La toxina botulínica inyectada en la zona glabelar, frontal y temporal es el último fármaco que se ha añadido a la lista de antimigrañosos y está por demostrar un beneficio específico independiente del simple alivio sintomático producido al relajar la musculatura pericraneal -con frecuencia contraída- de los pacientes migrañosos. Por último, ciertos fármacos clásicos que actúan en los receptores serotoninérgicos (metisergida, pizotifeno y ciproheptadina) apenas se usan en la actualidad, si bien es cierto que existen pacientes que se puede beneficiar de alguno de ellos.

 

Tratamiento preventivo en situaciones especiales

Migraña menstrual. Las crisis menstruales responden de igual forma que las crisis no menstruales a los mismos tratamientos sintomáticos (AINE y triptanes). Sin embargo, el tratamiento preventivo de las crisis catameniales es más problemático y el índice de fracasos es mayor. Las estrategias terapéuticas más habituales se fundamentan en el uso perimenstrual de aspirina, naproxeno u otros AINE. También se pueden usar fármacos profilácticos antimigrañosos clásicos como betabloqueantes o flunarizina de forma perimenstrual en caso de migraña estrictamente menstrual. Las crisis menstruales se relacionan etiológicamente con la caída estrogénica que se produce al final del ciclo. En ocasiones, puede ser necesaria la terapia hormonal con estradiol perimenstrual a dosis baja. Alguno de los autores ha probado con cierto éxito un ciclo corto perimenstrual con prednisona. El efecto profiláctico perimenstrual de algunos triptanes está en estudio.

Embarazo y puerperio. El uso de fármacos en las migrañosas embarazadas tiene muchas restricciones. Es preferible evitar todo tipo de fármacos durante el primer trimestre. El tratamiento profiláctico se reserva sólo en caso de estricta necesidad. En las embarazadas más que en el resto de pacientes se recomienda usar los fármacos profilácticos teniendo en cuenta sus otras enfermedades (v.g. propranolol si es hipertensa o amitriptilina o fluoxetina si además padece depresión). Apenas se tiene experiencia con otros fármacos distintos a propranolol o amitriptilina. El betabloqueante se retirará al final del tercer trimestre para no interferir con el parto.

Migraña infantil. Clásicamente, en los niños se han usado dos fármacos antiserotoninérgicos, pizotifeno y ciproheptadina. Sin embargo, en nuestra opinión, es preferible usar fármacos de adultos (betabloqueantes, amitriptilina e incluso ácido valproico) con las dosis ajustadas al peso del niño.

Ataques de migraña nocturnos. Ciertos pacientes con migraña tienden a sufrir ataques nocturnos o al poco tiempo de despertar. En estos casos se puede usar amitriptilina o verapamilo en el momento de acostarse. Hay que distinguir este tipo de ataques de la cefalea hípnica primaria de Raskin y de otras cefaleas primarias con ataques nocturnos (cefalea en acúmulos y hemicránea paroxística), pues estos procesos tienen terapias más específicas.

 


Noviembre de 2002, David Ezpeleta


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