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Arteritis de células gigantes, neuropatía
óptica isquémica anterior bilateral
y anticuerpos anticardiolipina

Giant cell arteritis, bilateral anterior ischemic optic neuropathy
and anticardiolipin antibodies

David Ezpeleta, Margarita Rodríguez-Mahou*, José Luis Muñoz-Blanco*.

Servicios de Neurología e Inmunología*, Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid.

Este trabajo se publicó en 1999 en Revista de Neurología.

[ MEDLINE ]

 

RESUMEN

Se presenta una paciente con arteritis de células gigantes (ACG) que desarrolló amaurosis bilateral aguda secundaria a neuritis óptica isquémica anterior (NOIA), sin asociar otros síntomas y con una velocidad de sedimentación globular (VSG) normal. La exploración física mostró unas arterias temporales sin pulso palpable e indoloras, y una fundoscopia con borramiento de los bordes, hiperemia y elevación de ambas papilas. La agudeza visual se limitaba a la percepción de movimiento de la mano y a la discriminación entre luz y oscuridad. Seis meses antes de presentar este cuadro, fue diagnosticada de polimialgia reumática, y se mantenía asintomática con 6 mg/día de deflazacort. La biopsia de arteria temporal fue diagnóstica. Se determinó una tasa elevada de anticuerpos anticardiolipina (AAC) de tipo IgG en suero, siendo el resto de los estudios de laboratorio normales.

En ancianos con pérdida de visión uni o bilateral aguda, aun con VSG normal y sin otros síntomas asociados, debe mantenerse un alto grado de sospecha de ACG. Esto puede facilitar la rápida confirmación del diagnóstico y el inicio precoz del tratamiento esteroideo con dosis altas. La presencia de una tasa elevada de AAC de tipo IgG puede ser un factor de riesgo asociado al desarrollo de complicaciones vasculares trombóticas, como NOIA, en pacientes con ACG.

 

SUMMARY

We report a case of giant cell arteritis (GCA) that developed acute bilateral amaurosis secondary to anterior ischemic optic neuropathy (AION), without other symptoms and with a normal erythrocyte sedimentation rate (ESR). Physical examination revealed painless and pulseless temporal arteries, ophthalmoscopic findings were blurring of margins, hyperaemia and elevation of both optic discs. Visual acuity was limited to hand motion perception and light-darkness discrimination. Six months before of this syndrome, she was diagnosed of polymyalgia rheumatica and was maintained asymptomatic with 6 mg/day of deflazacort. Temporal artery biopsy was diagnostic. An elevated IgG type anticardiolipin antibodies (ACA) rate was detected in serum. The remaining laboratory studies were normal.

In old people with uni or bilateral acute visual loss, even with normal ESR and without other symptoms associated, it is necessary to have a high index of suspicion in order to detect GCA. This can facilitate an early diagnosis and immediate initiation of treatment with high doses of corticosteroids. An elevated level of IgG type ACA may be a risk factor to thrombotic complications, as AOIN, in patients with GCA.

 

INTRODUCCIÓN

La arteritis de células gigantes (ACG), arteritis de la temporal o enfermedad de Horton1, es una vasculitis granulomatosa sistémica que afecta a los vasos con una concentración elevada de elastina en sus paredes2, localizados, con mayor frecuencia, a nivel extradural en cabeza y cuello3. Es la arteriopatía inflamatoria no infecciosa más frecuente en la práctica neurológica. La mayoría de los pacientes son ancianos con una clínica que combina, de forma variable, cefalea, claudicación mandibular, visión doble y pérdida de visión4. Es más frecuente en mujeres caucasianas, presentándose de forma casi exclusiva a partir de los 50 años; en concreto, la edad más habitual de aparición alrededor de los 70 años. En casi todos los pacientes se demuestra una velocidad de sedimentación globular (VSG) superior a 50 mm en la 1ª hora, siendo de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad; sin embargo, una cifra normal no la excluye5,6.

Afecta preferentemente a las arterias de calibre mediano y grande, en especial a las ramas craneales de los troncos supra-aórticos, pudiendo provocar síntomas locales clásicos por vasculitis de ramas de la carótida externa, complicaciones neurológicas como ceguera por neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) y, en menor medida, accidentes isquémicos transitorios e infartos cerebrales con predilección por el territorio carotídeo sobre el vertebrobasilar, con una ratio de 2 a 1.

Se presenta un caso de arteritis de células gigantes con VSG normal, que desarrolló una NOIA bilateral aguda a pesar de estar en tratamiento con dosis bajas de corticoides, y que asociaba AAC de tipo IgG. Se discute el posible papel patogénico de los AAC en las complicaciones isquémicas de la ACG.

 

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Mujer de 77 años, hipertensa controlada con dieta. Seis meses antes del cuadro actual presentó dolores en raquis y rodillas, de características mecánicas, y dificultad para movilizar ambas cinturas. Se diagnosticó de polimialgia reumática en otro centro, y se comenzó un tratamiento con 6 mg diarios de deflazacort, con una buena respuesta clínica.

La paciente acudió a urgencias aquejando pérdida de agudeza visual en el ojo derecho, que en las seis horas siguientes progresó hasta la amaurosis. En las siguientes 48 horas el déficit disminuyó, pudiendo discernir únicamente entre luz y oscuridad. Veinticuatro horas después presentó un cuadro similar en el otro ojo, hasta el punto de sólo ser capaz de diferenciar el movimiento de bultos a corta distancia. En ningún momento refirió sintomatología visual previa, como amaurosis fugaz, ni asoció fiebre, cefalea, dolor ocular, fenómeno de Raynaud, síndrome constitucional ni claudicación de la musculatura masticatoria o lingual.

En la exploración física la paciente estaba afebril y normotensa. Las arterias temporales no latían, estaban duras, indoloras, eran de fino calibre y no había signos inflamatorios. Las pupilas eran isocóricas, de tamaño medio. Los reflejos fotomotor directo y consensual estaban abolidos en ambos lados. La agudeza visual se limitaba a la percepción del movimiento de la mano a corta distancia y a la discriminación entre luz y oscuridad. En la fundoscopia se apreciaban ambas papilas con los bordes borrosos, hiperémicas y elevadas. El resto de la exploración fue anodina. La VSG era, entonces, de 33 mm en la 1ª hora.

Con la sospecha clínica de NOIA bilateral secundaria a ACG se empezó un tratamiento con prednisona (1 mg/Kg diarios po), ácido acetilsalicílico (300 mg diarios po) y enoxaparina (40 mg diarios sc). A las 24 horas del comienzo de la medicación, la paciente presentó un cuadro de alucinaciones visuales y agitación, que revirtió en pocas horas tras la reducción de la prednisona a la mitad de la dosis inicial. A la semana de tratamiento, la VSG disminuyó a 4 mm en la 1ª hora.

El estudio biópsico de arteria temporal con microscopía óptica mostró un vaso con la luz trombosada por un material fibrinoso organizado, un infiltrado linfocitario transmural con algún eosinófilo y granulomas de células gigantes multinucleadas adventiciales.

La cifra de AAC de tipo IgG en suero fue de 33 UGPL (valores normales de 0 a 20 UGPL), siendo la tasa de los IgM normal, con un valor de proteína C reactiva de 11.6 mg/L (valores normales de 0 a 5 mg/L). Fueron normales o negativos los siguientes estudios: hemograma, coagulación, bioquímica en sangre y orina, sedimento urinario, lipidograma, proteinograma, inmunoelectroforesis en sangre y orina, ECG, radiografía de tórax, TC craneal, serología luética (VDRL), ANA, factor reumatoide, C3, C4 y FB del complemento.

A los seis meses de tratamiento esteroideo, los síntomas visuales no mejoraron. Sufrió una fractura espontánea de cadera, probablemente secundaria al tratamiento con prednisona.

 

DISCUSIÓN

La presentación de la ACG con una complicación grave y un síndrome inflamatorio oligosintomático, o ausente, es infrecuente pero conocida. La falta de elevación de la VSG, o de otros reactantes de fase aguda, no descarta su diagnóstico.

Si bien el único síntoma de nuestra paciente fue la pérdida visual, se cumplen tres de los cinco criterios necesarios para el diagnóstico de ACG propuestos por el American College of Rheumatology6: edad superior a 50 años, ausencia de pulso en las arterias temporales y estudio biópsico de arteria temporal con características típicas. En nuestro caso, la VSG antes de comenzar el tratamiento fue de 33 mm en la 1ª hora, que se considera normal para su edad7. La ausencia de una VSG ³ 50 mm en la 1ª hora no excluye el diagnóstico, máxime si se cumplen tres de los cuatro criterios restantes5,6.

Las manifestaciones neuro-oftalmológicas de la ACG son frecuentes y dependen de la localización de las lesiones en el árbol neurovascular8 (Tabla 1). Aproximadamente, un 20% de los pacientes con ACG presentan algún tipo de pérdida visual9-12 a lo largo de su evolución, pero sólo se ha descrito pérdida visual permanente como primer síntoma de la enfermedad en el 3% de los casos4. Sin un diagnóstico y tratamiento precoces la frecuencia de pérdida visual permanente puede llegar hasta el 36%13; sin embargo, no se han definido alteraciones analíticas o clínicas que pronostiquen su desarrollo2. La cefalea y la ausencia de pulso en las arterias temporales se han relacionado con su aparición9. Otros autores han señalado un aumento de riesgo asociado a la aparición de amaurosis fugaz, diplopia, miosis, ptosis, alucinaciones y parestesias faciales2.

  • Neuropatía óptica isquémica anterior.
  • Neuropatía óptica isquémica posterior.
  • Amaurosis fugaz.
  • Amaurosis fugaz inducida por luz brillante17.
  • Oclusión de la arteria central de la retina.
  • Déficit visual prequiasmático.
  • Déficit visual periquiasmático.
  • Déficit visual postquiasmático.
  • Ceguera cortical por infarto en territorio vértebro-basilar.
  • Síndrome del "uno y medio", por lesión pontina dorsal17.
  • Neuropatía isquémica de los nervios oculomotores.
  • Síndrome de Horner.
  • Pupilas parasimpáticas.
  • Sincinesias oculomotoras.
  • Alucinaciones visuales complejas.
Tabla 1. Manifestaciones neuro-oftalmológicas de la ACG8.


Los datos clínicos y los hallazgos fundoscópicos de nuestro caso apoyan el diagnóstico de NOIA como causa de la pérdida visual. El uso de corticoides a dosis baja durante los seis meses previos no impidió su aparición. La NOIA es la causa más frecuente de ceguera en la ACG. Se debe al infarto de la cabeza del nervio óptico por la lesión de las arterias ciliares posteriores cortas, ramas de la arteria oftálmica. Puede producir una pérdida visual súbita o gradual durante días14, coincidiendo con el cese de la cefalea2. El déficit visual afecta de forma típica a todo el campo visual ocular, a diferencia de la NOIA "no arterítica" o aterosclerótica, que suele producir un déficit de campo altitudinal15.

Existen pruebas de que los corticoides protegen de las complicaciones de la ACG2 aunque, en ocasiones, éstas pueden presentarse o progresar durante su administración16,17. Sería muy importante la identificación de factores de riesgo para el desarrollo de ceguera y otras complicaciones9. Su presencia justificaría el uso de dosis altas de corticoides, pese a la mayor incidencia de efectos secundarios graves en ancianos. Varios autores han propuesto una asociación entre la presencia de anticuerpos anticardiolipina (AAC) y el desarrollo de complicaciones vasculares graves18-21.

Sin tratamiento, en caso de NOIA, el segundo ojo se afecta con frecuencia (72%), bien de forma simultánea o durante los siguientes siete días14. El tratamiento con corticoides previene, en la mayoría de los casos, la bilateralización del proceso22, pero el déficit visual rara vez revierte o se normaliza9, haciéndose permanente, como le ocurrió a nuestra enferma pese a ser tratada con 60 mg/día de prednisona. La dosis inicial de corticoides varía desde menos de 20 mg/día de prednisona a más de 1 g/día de metilprednisolona17. La incidencia de complicaciones por el tratamiento con estas dosis es elevada, aproximadamente un 40% de los casos9.

La ACG no presenta alteraciones específicas en la inmunidad humoral o celular. El interés por los AAC en la fisiopatología de la ACG y, en especial, en la de sus complicaciones trombóticas, ha aumentado en los últimos años. Varios estudios sugieren que la presencia de AAC, sobre todo de tipo IgG, se relaciona con el desarrollo de complicaciones vasculares graves18-21, aunque en otras series no se ha demostrado dicha relación23-25. Se ha comunicado que la presencia de AAC de tipo IgG en pacientes con polimialgia reumática parece ser más frecuente en aquellos que asocian ACG sintomática26. En un estudio de 19 pacientes con NOIA aguda se encontró una tasa elevada de AAC en todos los casos de NOIA arterítica (7/7), y sólo en uno de los 12 restantes con NOIA no arterítica27. En un reciente estudio prospectivo caso-control con 284 pacientes afectados de ACG o sólo polimialgia reumática y 210 controles, los autores concluyen diciendo que los AAC parecen comportarse como anticuerpos reactivos a las lesiones endoteliales28. Sin embargo, aunque los AAC sólo fuesen una consecuencia de las lesiones endoteliales vasculíticas, es lícito pensar que cuanto mayor sea la lesión endotelial mayor será la producción de AAC y mayor el riesgo trombogénico. En este sentido, los AAC podrían considerarse como un marcador de lesión endotelial, y, en consecuencia, de riesgo trombogénico.

La NOIA en la senectud, sea uni o bilateral, sobre todo si afecta a todo el campo visual, e independientemente de otros síntomas y del valor de la VSG, puede deberse a ACG. Es preciso elevar el grado de sospecha ante este tipo de casos. La presencia de AAC en pacientes con ACG puede ser un factor de riesgo asociado a la aparición de complicaciones vasculares trombóticas, especialmente NOIA. No obstante, el número de pacientes en los que se ha estudiado dicha relación es aún pequeño; si ésta existiese, la determinación de los AAC podría utilizarse en la selección de pacientes con ACG que requieran dosis iniciales elevadas de corticoides. Se precisan estudios prospectivos controlados con un mayor número de pacientes para aclarar este posible marcador biológico de la enfermedad.

 

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Febrero de 2004
David Ezpeleta

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