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5. La ECV
2. Epidemiología


 

Introducción

La enfermedad cerebrovascular es una de las causas principales de invalidez y morbimortalidad en los países desarrollados, con el coste económico y social que ello supone. En los países occidentales la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad tras las enfermedades cardiovasculares y neoplasias. Los estudios epidemiológicos son imprescindibles para conocer los factores de riesgo asociados a estas enfermedades y así poder ejercer un control sobre ellas desde los diversos aspectos de la prevención.

 

Consecuencias e impacto económico

La isquemia cerebral es la entidad más incidente y prevalente de todas las enfermedades cerebrovasculares, siendo la enfermedad neurológica que más discapacidad e institucionalización origina. Su alta supervivencia no está pareja a una recuperación total, pues hasta el 90% sufre secuelas que en el 30% de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en las actividades de la vida diaria, generándose una demanda de cuidados y una necesidad de institucionalización con un considerable gasto sanitario y social. En Estados Unidos se ha estimado que este gasto supone unos 25000 dólares por paciente y año, donde se incluye el tratamiento en la fase aguda, la rehabilitación, los gastos de institucionalización y las pérdidas debidas a las bajas laborales y pensiones de los sujetos en edad productiva.

 

Incidencia, prevalencia y mortalidad

Los estudios de incidencia de ictus muestran una tasa relativamente homogénea que varía entre 1.5 y 2.9 casos nuevos por 1000 habitantes y año. Los estudios de incidencia de accidentes isquémicos transitorios tienen una variación más alta, entre 0.5 y 3 casos nuevos por 1000 habitantes y año. Esta variabilidad se explica por las diferencias atribuibles a los métodos de estudio, dificultades metodológicas en el estudio de la enfermedad cerebrovascular o factores geográficos, entre otros. La distribución para los diferentes tipos de enfermedad cerebrovascular referidas a nuestro país es de un 80% para los accidentes cerebrovasculares isquémicos (60%-70% aterotrombóticos y 10%-20% embólicos) y un 20% para las hemorragias (15% intracerebrales y 5% subaracnoideas). Los datos sobre prevalencia mundial son escasos, pero se sitúa entre 500 y 700 casos por 100000 habitantes. La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en los países desarrollados después de las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas, correspondiendo aproximadamente a un 10% de los fallecimientos. La mortalidad intrahospitalaria por ictus se cifra entre 10%-34%, y todos los investigadores coinciden en que es mayor para las hemorragias. Un 19% de las muertes acaecen en los primeros 30 días, siendo posteriormente de 16%-18% anual. Luego la supervivencia es alta y su tendencia es positiva al reducirse la mortalidad precoz a consecuencia de la mejor asistencia en fase aguda.

 

Factores de riesgo

El propósito fundamental de la detección de los factores de riesgo es identificar a aquellas personas que puedan padecer con mayor probabilidad una enfermedad cerebrovascular. Ello ofrece la posibilidad en algunos casos de modificarlos para prevenir la aparición de la enfermedad. Distinguimos tres grupos de factores de riesgo: características individuales y del estilo de vida, enfermedades o marcadores de enfermedad y lesiones estructurales asintomáticas.

 

Características individuales y del estilo de vida

Aquí se engloban aquellos factores que pertenecen al individuo por su genética, medio ambiente o elección. Dentro de esta categoría encontraremos importantes factores fácilmente modificables, que incluso pueden ser suprimidos, como el tabaco, alcohol, otras drogas o la dieta, y otros inalterables, como la edad, sexo o raza. Dependiendo de la evidencia epidemiológica y estadística de los estudios se diferencian entre factores de riesgo definidos y posibles.

Factores de riesgo definidos

El riesgo aproximado de sufrir un accidente vascular asociado a tabaquismo se sitúa entre 1.5-2 veces. El aumento del riesgo se produce tanto para los accidentes isquémicos como hemorrágicos, siendo algo mayor para los segundos, estando el riesgo en la hemorragia subaracnoidea aumentado 2.5-3 veces y en los infartos cerebrales 2 veces, en los fumadores que en los no fumadores. El riesgo aumenta con el grado de tabaquismo. La incidencia de ictus en los fumadores disminuye substancialmente a los dos años del cese del hábito y se iguala en cinco años con el riesgo de los no fumadores.

El consumo etílico se asocia a isquemia pero sobre todo a hemorragia cerebral. El consumo a dosis bajas y moderadas disminuye el riesgo para el accidente isquémico, incrementándose por encima de esas cantidades. El riesgo de isquemia de los bebedores es 2 a 3 veces superior al de la población no bebedora, y de 4 a 5 veces para la hemorragia cerebral. La intoxicación aguda de etanol también se relaciona con la enfermedad cerebrovascular.

Las drogas, como cocaína, crack, heroína y anfetaminas, así como ciertos fármacos (principalmente simpaticomiméticos) pueden originar accidentes isquémicos y hemorrágicos. Los mecanismos a través de los cuales estas sustancias actúan son el vasoespasmo arterial, aumento de la tensión arterial, vasculitis o arritmias cardiacas.

La incidencia de ictus isquémicos aumenta con la edad. El sexo es un factor de riesgo para diferentes tipos de ictus. La aterosclerosis carotídea extracraneal es más frecuente en varones, mientras que la intracraneal lo es en mujeres, en las que las lesiones carotídeas ateroscleróticas son más graves. La raza es un factor de riesgo definido de ictus. Las tasas de mortalidad por ictus son mayores en personas de raza negra que blanca en Estados Unidos. Los japoneses tienen las mayores tasas de mortalidad del mundo por este motivo, lo que también es debido a un factor ambiental, pues disminuye en los japoneses desplazados de su país. En algunos estudios, una historia paterna o materna de ictus se asocia con un mayor riesgo de sufrirlo en la descendencia.

Factores de riesgo posibles

Hay un aumento de la incidencia en pacientes que toman anticonceptivos orales y que asocian otros factores de riesgo como edad superior a los 35 años, migraña, tabaquismo, diabetes, hipertensión, dislipemia y uso prolongado de anticonceptivos. Si dichos factores no están presentes el riesgo no aumenta significativamente. La incidencia de fenómenos tromboembólicos aumenta cuando el contenido de estrógenos supera los 50 m g por comprimido.

Dietas bajas en colesterol y grasas animales, la reducción del sobrepeso y quizás la moderación en la ingesta de sal, serían medidas preventivas de enfermedad cerebrovascular. Dietas basadas en pescado pueden ser beneficiosas. La ingesta de potasio sería protectora. El consumo de cafeína no incrementaría el riesgo de ictus.

La relación de la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia con la enfermedad cerebrovascular no está clara, al contrario de lo que ocurre con la cardiopatía isquémica. Los estudios sobre hiperlipemia y enfermedad cerebrovascular no han encontrado una relación significativa.

La personalidad, localización geográfica, estación del año, clima, factores socioeconómicos, inactividad física, obesidad y mortalidad maternal, han sido citados pero no demostrados.

 

Enfermedades o marcadores de enfermedad

En este apartado se incluyen aquellas enfermedades o datos analíticos que han mostrado una relación definida o posible con la enfermedad cerebrovascular. Entre ellos figuran los factores de riesgo más trascendentales; hipertensión arterial, diabetes y cardiopatías. Se clasifican en enfermedades y marcadores bien definidos y posibles.

Bien definidos

El riesgo de ictus se incrementa en relación directa con el aumento de la presión arterial, tanto diastólica como sistólica, siendo la hipertensión arterial el principal factor de riesgo tanto para el ictus isquémico como para el hemorrágico, multiplicando el riesgo de ictus de 2 a 7 veces respecto a normotensos. El aumento del riesgo de ictus debido a hipertensión disminuye a partir de los 60-70 años. Se calcula que el control de la tensión arterial reduce en un 10% la mortalidad por ictus.

Las cardiopatías aumentan significativamente el riesgo de ictus. La cardiopatía coronaria, la hipertrofia ventricular y la insuficiencia cardiaca congestiva están en relación con el infarto aterotrombótico. El infarto de miocardio, las valvulopatías y principalmente los trastornos del ritmo aumentan el riesgo de ictus isquémico de origen embólico (cardiopatías embolígenas).

El accidente isquémico transitorio es un síntoma premonitorio de infarto cerebral establecido. Se observan en el 25%-50% de los infartos aterotrombóticos, en el 11%-30% de los infartos cardioembólicos y en el 11%-14% de los infartos lacunares. Es preciso su reconocimiento temprano para establecer un tratamiento profiláctico adecuado.

El aumento de hematocrito provoca un aumento en la viscosidad de la sangre que favorecería la trombosis. El estudio Framingham demostró que la incidencia de ictus se duplica cuando la hemoglobina supera los 15 g/dL en hombres y 14 g/dL en mujeres.

La diabetes mellitus aumenta el riesgo relativo de ictus, en especial el de tipo aterotrombótico, de 1.5 a 3, dependiendo del tipo y de la severidad. El riesgo aumenta tanto en hombres como en mujeres, sobre todo mujeres de edad avanzada, y no disminuye con la edad. La hiperglucemia se relaciona con la severidad y la recurrencia precoz del ictus, teniendo los diabéticos una mayor morbimortalidad debida a ictus.

Un aumento del fibrinógeno plasmático contribuye al ictus isquémico mediante su papel en la formación de lesiones ateroscleróticas, del trombo arterial y por efecto hemorreológico.

La migraña es una causa reconocida de ictus en pacientes jóvenes. El riesgo aumenta cuando se asocia a otros factores como edad mayor de 35 años, tabaquismo, anticonceptivos orales, hipertensión o diabetes.

Posibles

Se han descrito con relación al ictus otros factores de riesgo menores de difícil integración fisiopatológica, como hiperuricemia, probablemente por su relación con otros factores de riesgo, e hipotiroidismo.

 

Lesiones estructurales asintomáticas

La importancia de reconocer la enfermedad cerebrovascular asintomática estriba en planear una estrategia de prevención primaria, mediante la modificación de factores de riesgo y terapias farmacológicas o quirúrgicas específicas. Muchas de estas lesiones asintomáticas nos serán reveladas por métodos instrumentales no siempre disponibles. Por el contrario otras pueden ser descubiertas con una sencilla pero diligente exploración física. Distinguimos entre lesiones estructurales asintomáticas detectadas por exploración física, detectadas por exploraciones complementarias y combinaciones de múltiples factores.

Detectadas por exploración física

El soplo carotídeo es un factor de riesgo de ictus, pero no necesariamente este se produce ipsilateral al soplo. El riesgo es mayor en personas con soplo e hipertensión y en personas con soplo, enfermedad coronaria y diabetes. Los émbolos retinianos, las diferencias de presión en ambos brazos y la disminución tensional oculopletismográfica se asocian con un riesgo aumentado de ictus.

Detectadas en exploraciones complementarias

La tomografía computadorizada y especialmente la resonancia magnética permiten registrar infartos y hemorragias que no se acompañaron de clínica subjetiva por parte del paciente (infarto o hemorragia silente). Ello identifica a aquellas personas en riesgo de padecer posteriores ictus y da la oportunidad de establecer medidas de prevención.

Las malformaciones arteriovenosas, aneurismas y angiomas provocan un riesgo elevado de hemorragia intracraneal así como de isquemia cerebral. Aunque no se ha determinado que su solución quirúrgica pueda ser beneficiosa, el continuo progreso de la cirugía puede hacer que en un futuro la razón entre beneficio y riesgo sea favorable.

En el caso de aterosclerosis con estenosis arterial se considera que cuanto más severa sea la estenosis mayor es la probabilidad de ictus, pero no se ha establecido de forma concluyente que este se produzca en el territorio de la arteria afectada. No se ha establecido de forma concluyente la relación causal de las displasias y disecciones arteriales con el ictus, por lo que no se sabe el valor del tratamiento preventivo.

Combinación de múltiples factores

Algunos factores de riesgo parecen tener un significado especial cuando se asocian a otros. El perfil de Framingham, consistente en presión sistólica elevada, colesterol sérico elevado, intolerancia a la glucosa, fumador de cigarrillos e hipertrofia ventricular izquierda identificada por ECG; identifica al 10% de la población que tendrá al menos un tercio de los ictus. En Göteborg, Suecia, la combinación de hipertensión, obesidad abdominal, aumento del fibrinógeno plasmático y la muerte materna por ictus, son predictores bastantes fiables de ictus.

 


Última actualización: 02/11/02
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