Capítulo 5: La ECV: Diagnóstico -2- (Apuntes de Neurología)

5. La ECV
4. Diagnóstico
2. Historia clínica y exploracion física

Historia clínica

Será preciso recabar, bien del paciente aunque generalmente por entrevista con familiares, testigos y acompañantes, todos los datos posibles respecto a sus antecedentes personales, factores de riesgo vascular, enfermedades sistémicas, ictus previos, ingresos y operaciones previos, estado cognitivo y funcional del enfermo anteriores al ictus, cuadros similares en el pasado, tratamiento actual, circunstancias en las que apareció la clínica (hora del día, esfuerzo previo, ejercitación de un brazo...), síntomas principales (pérdida de fuerza, de sensibilidad, hormigueos o entumecimiento, torpeza, dificultad para tragar, comprender o pronunciar, dificultad para caminar...), nivel de consciencia inicial y posterior, cambios de intensidad de la clínica inicial y asociación de nuevos síntomas, presencia de cefalea o dolor cervical, aparición de nauseas y vómitos (indagar sobre la posibilidad de broncoaspiración), traumatismo craneoencefálico previo (aunque sea mínimo y en los días anteriores) o inducido por el episodio, concurrencia de crisis convulsivas, otros signos y síntomas extraneurológicos como disnea, cianosis, síndrome consuntivo o síndrome febril. Habrá que aclarar si el cuadro que presenta en enfermo es nuevo y de presentación ictal o es la evolución progresiva de un déficit que comenzó hace días o meses, en cuyo caso habrá que pensar en una tumoración cerebral. Es preciso también esclarecer desde el inicio que el síndrome neurológico no se trate de un ictus, sino que sea consecuencia de un proceso meningoencefalítico, que en ocasiones se pueden confundir.

Es importante concretar por historia clínica con los familiares del enfermo su estado cognitivo previo, pues en muchas circunstancias una historia previa de demencia contraindicará el ingreso hospitalario. Para ello son útiles las preguntas para evaluar como se desenvuelve el paciente en sus actividades de la vida diaria, como salir solo a la calle, uso del transporte público, pérdidas extradomiciliarias e incluso desorientación en la vivienda habitual, manejo del dinero, uso del teléfono, aseo personal y vestimenta, memoria, reconocimiento de familiares, riqueza del vocabulario o mantenimiento de hobbies y aficiones.

Exploración física

Deberá ser realizada tras una historia clínica detallada (excepto en los casos evidentes y de extrema gravedad que precisen de una actuación diagnóstica o terapéutica de emergencia) y ser estructurada y completa. Una buena exploración física en un paciente vascular con un déficit poco complejo no suele durar más de 15 a 20 minutos. Por su sencillez, utilidad y mínimos requerimientos de material puede y debe ser efectuada en cualquier nivel asistencial. La exploración neurovascular será global, aunque a efectos docentes la dividiremos en exploración general, neurológica y vascular.

Exploración general

Incluye la exploración sistematizada, secuencial y global de todo paciente. Se debe comenzar evaluando la permeabilidad de la vía aérea, las funciones respiratoria y circulatoria, decidiendo de inicio la necesidad de intubación y soporte ventilatorio en caso de ictus graves. Se registrarán las constantes habituales, seguido de una exploración de cabeza y cuello, auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal, examen de las extremidades, de la piel y del sistema osteoarticular. Ante un anciano encontrado en su domicilio con lenguaje incoherente y dificultad para mover una pierna, con frecuencia se le tilda de ictus; en este caso, una exploración incompleta puede soslayar un diagnóstico obvio como una fractura de cadera asociada a un síndrome confusional inducido por dolor y deshidratación.

Exploración neurológica

La exploración neurológica debe ser estructurada y completa. Se comenzará por una evaluación del nivel de consciencia, seguido de la búsqueda de rigidez nucal y signos de irritación meníngea, orientación, atención, memoria y otras funciones cognitivas básicas, lenguaje, pares craneales, evaluación específica de la capacidad para tragar, fundoscopia, fuerza, tono, sensibilidad superficial y profunda en cara y miembros, reflejos osteotendinosos, signos cerebelosos, respuesta cutaneoplantar, evaluación de la marcha, presencia de movimientos y posturas anormales. La exploración de otras funciones corticales específicas se realizará si se sospechan déficits neuropsicológicos sutiles, por ejemplo una alexia sin agrafia.

Exploración vascular

Con exploración vascular o neurovascular nos estamos refiriendo al apartado de la exploración general dirigido de manera específica a la evaluación clínica del estado del árbol arterial. Las principales herramientas a tal efecto son inspección, palpación, auscultación, examen de la tensión arterial y el estudio oftalmoscópico vascular.

Inspección: debe iniciarse con la observación del estado de piel y mucosas, ya que existen múltiples enfermedades relacionadas o causantes de accidentes vasculares cerebrales que cursan con trastornos en la coloración de la piel o lesiones en ella. Debemos prestar atención a la existencia de petequias, telangiectasias, livedo reticularis, pápulas, nódulos o tumoraciones, que den la pista sobre una enfermedad subyacente responsable, como un síndrome de Sneddon, vasculitis, Ehlers-Danlos, hepatopatía, endocarditis, pseudoxantoma elástico...

La inspección de los ojos y los párpados es también importante: las petequias, la dilatación de vasos epiesclerales y la inyección conjuntival, junto a la hiperpulsatilidad y prominencia de la arteria temporal superficial se observan en algunos casos de oclusión o estenosis significativa de la arteria carótida interna. En las fístulas carotidocavernosas suele aparecer proptosis, quemosis y edema periorbitario. La existencia de xantelasmas se asocia con dislipemia.

Palpación: la palpación del trayecto extracraneal de las carótidas puede aportar datos valiosos. La ausencia unilateral de pulso carotídeo sugiere oclusión de la carótida interna, principalmente si se asocia a hiperpulsatilidad de la arteria temporal superficial e inyección conjuntival. Hay que tener en cuenta sin embargo que la manipulación de dichas arterias puede provocar el desprendimiento de algún émbolo, disminuir temporalmente el flujo carotídeo o producir un cambio en el ritmo cardíaco. La palpación de las arterias temporales superficiales sirve de ayuda en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes, pues suelen estar inflamadas, duras, dolorosas y sin pulso.

Se palpará también el pulso de las arterias subclavias y radiales, donde una disminución del pulso en un lado hablará en favor de una estenosis de subclavia, hecho que puede ser la causa de un AIT vertebrobasilar (síndrome del robo de la subclavia). No se debe olvidar la palpación del pulso en las arterias de las extremidades inferiores, tanto proximales como distales, donde una alteración nos podrá poner sobre la pista de una enfermedad aterosclerosa severa y generalizada o incluso una coartación de aorta.

Auscultación: su objetivo es la identificación y localización de soplos, tanto en las arterias como en el corazón. Debe comenzar por el corazón, lo que permitirá detectar cardiopatías potencialmente embolígenas y seguir luego sobre el cuello, las órbitas y la cabeza. Los soplos arteriales se producen generalmente cuando la luz del vaso es menor del 50 % y existe en general una correlación entre el grado de estenosis y el tono y duración del soplo. Sin embargo hay soplos que pueden existir sin estenosis carotídea y estenosis que pueden no dar soplo. La auscultación de un soplo orbitario puede indicar una malformación arteriovenosa o una estenosis de la arteria carótida interna intracraneal. Se auscultan soplos en el cuero cabelludo en el 2 a 10% de las malformaciones vasculares intracraneales y en neoplasias vascularizadas.

Medida de la tensión arterial: debe hacerse con el paciente en reposo, en ambos brazos y en decúbito y ortostatismo. Ello permite identificar pacientes con hipertensión arterial, con hipotensión ortostática y con diferencias de presión entre los dos brazos. Cuando la diferencia es mayor de 15 ó 20 mmHg es probable que exista una estenosis significativa de la arteria subclavia.

Exploración oftalmoscópica: las arterias retinianas pueden considerarse como prolongación del sistema arterial de la carótida interna y sus cambios son un reflejo de lo que está ocurriendo en las arteriolas cerebrales. El objetivo fundamental es evidenciar la presencia de oclusiones arteriales o venosas, hemorragias, exudados, émbolos, microaneurismas u otros cambios asociados con hipertensión, diabetes o ateromatosis.

Última actualización: 02/11/02
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