Capítulo 5: La ECV: Diagnóstico -3- (Apuntes de Neurología)

5. La ECV
4. Diagnóstico
3. Criterios diagnósticos en la ECV

Accidente isquémico transitorio

Los AIT son breves episodios de pérdida focal de la función cerebral debidos a isquemia en un territorio cerebral irrigado por un sistema vascular (carotídeo derecho o izquierdo o vertebrobasilar) y para los que no se encuentra otra causa que los explique. Arbitrariamente se clasifican como AIT los episodios de una duración menor a 24 horas. Los AIT no dejan ningún déficit persistente, y con frecuencia los ataques son múltiples. Generalmente duran entre 2 y 15 minutos y su instauración es rápida (generalmente en menos de 2 minutos se llega al déficit máximo). Episodios fugaces de pocos segundos de duración rara vez lo son.

Los síntomas siguientes no son característicos de AIT: inconsciencia sin otros signos o síntomas de la circulación vertebrobasilar, actividad tónica o clónica, propagación de los síntomas sobre varias áreas del cuerpo y escotoma centelleante.

Los síntomas siguientes no deben ser considerados como AIT: propagación de un déficit sensorial, vértigo o mareo aislado, disfagia aislada, disartria aislada, diplopia aislada, incontinencia urinaria o fecal, pérdida de visión asociada a alteración del nivel de consciencia, síntomas focales asociados a migraña, confusión aislada, amnesia aislada y drop attacks aislados.

El diagnóstico sindrómico del AIT es clínico. El estudio etiológico de los AIT deberá ser realizado lo más precozmente posible y preferentemente con ingreso hospitalario.

Infarto aterotrombótico

El infarto aterotrombótico es debido a la estenosis u oclusión de una arteria cervicocefálica extracraneal o intracraneal secundaria a una alteración de la pared del vaso. En el caso de aterosclerosis de grandes vasos, podemos considerar como tales a los infartos asociados a oclusión o estenosis arterial demostrada ³ 50% de las arterias extracraneales o intracraneales en ausencia de otra etiología, o si la estenosis es menor de 50% y asocia al menos dos de los factores siguientes: edad ³ 50 años, hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.

El mecanismo de producción puede ser trombótico, hemodinámico o mediante embolismo arteria-arteria. Los infartos cuyo mecanismo sea la embolia arteria-arteria por enfermedad ateromatosa de grandes vasos, se clasifican como infarto aterotrombótico.

Son criterios diagnósticos: presencia de una estenosis evidente o placa ulcerada mayor de 2 mm de profundidad en una arteria intracraneal o extracraneal ipsilateral, demostrada mediante dúplex/Doppler, arteriografía, angio-RM o TC helicoidal; ausencia de una cardiopatía embolígena u otra causa potencial después de las pruebas complementarias necesarias.

Otros hechos que sugieren el diagnóstico: infarto no hemorrágico en la tomografía computadorizada; presencia de un soplo cervical ipsilateral al infarto; AIT previos ipsilaterales al infarto; inicio del déficit de forma no súbita, de instauración progresiva o intermitente; aparición durante el sueño, al despertar o durante episodios de hipertensión; historia previa de cardiopatía isquémica y/o claudicación intermitente en miembros inferiores.

Infarto cardioembólico

Es el causado por un émbolo directo o transcardiaco procedente del corazón. Las causas son variadas, e incluyen tumor o trombo intracardiaco, estenosis mitral reumática, válvulas protésicas mitral o aórtica, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del seno enfermo, aneurisma ventricular o aquinesia tras infarto de miocardio, infarto de miocardio agudo (menos de 3 meses), o aquinesia o hipoquinesia cardiaca global, en ausencia de otra etiología.

Criterios diagnósticos: cuadro compatible con embolia; presencia de una cardiopatía embolígena; exclusión de lesiones ateromatosas cerebrovasculares significativas u otra potencial causa de ictus.

Hechos clínicos sugerentes de embolia: brusca instauración del déficit neurológico máximo; aparición del déficit durante la vigilia; pérdida transitoria de consciencia inicial; crisis epilépticas al inicio; historia o coexistencia de embolismos sistémicos; historia de AIT o infartos en diferentes territorios vasculares; infarto cortical, infarto hemorrágico o infartos cerebrales múltiples en diferentes territorios vasculares (TC, RM); oclusión arterial aislada sin evidencia de lesiones ateroscleróticas, oclusiones evanescentes o defecto de relleno central en la porción proximal de una arteria sin cambios ateroscleróticos (angiografía).

Para evidenciar una cardiopatía embolígena contamos con la ayuda del ecocardiograma. La ecocardiografía transtorácica debe ser realizada en todos los pacientes menores de 45 años e ictus isquémico, así como en los mayores en los que se sospeche un origen cardiaco del ictus. La ecocardiografía transesofágica tiene una mayor sensibilidad, y se debe realizar cuando se sospeche una fuente de émbolos cardiaca y el estudio transtorácico haya sido normal. La ecocardiografía con contraste es útil para detectar shunts derecha-izquierda.

El diagnóstico de ictus cardioembólico debe ser un diagnóstico de exclusión, para lo que habrá que descartar aterosclerosis cerebral u otra posible causa de ictus isquémico y objetivar una enfermedad cardiaca embolígena. En ocasiones solo podremos llegar al diagnóstico de infarto cerebral de origen mixto (cuando haya una fuente cardioembólica así como una enfermedad aterosclerosa supra-aórtica y sean ambas potencialmente causales). En otras ocasiones, cuando la única causa identificada del ictus sea una cardiopatía de moderado riesgo cardioembólico, hablaremos de infarto cardioembólico probable.

Infarto lacunar

Es aquel infarto de origen isquémico y diámetro máximo de 15 mm, localizado en el territorio de las arterias o arteriolas perforantes cerebrales y que cursa clínicamente con uno de los síndromes lacunares clásicos: motor puro, sensitivo puro, sensitivomotor, hemiparesia atáxica, disartria y mano torpe. La existencia de hipertensión arterial o diabetes mellitus apoya el diagnóstico.

El diagnóstico de los síndromes lacunares es clínico y la confirmación y exclusión de otras causas se realiza por técnicas de neuroimagen, preferentemente resonancia magnética.

Para el diagnóstico de enfermedad de pequeño vaso se exige una localización en el territorio de arterias perforantes profundas, la existencia de hipertensión y la ausencia de otras causas.

Infarto de causa inhabitual

Aquí se incluyen los casos de infartos cerebral por causa inhabitual, como son otras vasculopatías no inflamatorias no ateroscleróticas, vasculopatías inflamatorias infecciosas y no infecciosas, estados de hipercoagulabilidad y otras hemopatías, enfermedades hereditarias y metabólicas o migraña-infarto. Deben ser excluidas las causas frecuentes de infarto cerebral cardioembólico, lacunar y aterotrombótico.

Infarto de causa indeterminada

Se trata de un diagnóstico de exclusión. Hablamos de infarto cerebral de causa indeterminada o incierta cuando las diferentes etiologías de infarto cerebral han sido razonablemente descartadas y no se ha encontrado ninguna que explique satisfactoriamente su causa, o bien existe más de una causa probable. Este tipo de infartos puede llegar a comprender hasta el 40% de todos los infartos cerebrales, siendo frecuente la existencia de pacientes que presentan indicios de más de un mecanismo posible. En esta categoría se incluyen los siguientes casos: estudio inadecuado o insuficiente, ausencia de una causa evidente pese a un estudio exhaustivo y existencia de dos o más causas potenciales de infarto cerebral.

Infarto según la localización anatómica

El diagnóstico se hace en base a la clínica, exploración física y topografía lesional demostrada por técnicas de neuroimagen. En el capítulo dedicado a la clasificación de la enfermedad cerebrovascular se detallan las características clínicas y semiológicas de los síndromes neurovasculares principales.

Hemorragia subaracnoidea

Ante la mínima (pero razonable) sospecha de hemorragia subaracnoidea el paciente deberá ser remitido a un servicio de urgencias. Una vez en el hospital el primer paso diagnóstico tras la historia clínica y exploración física es la realización de una tomografía computadorizada sin contraste. Si no se observa sangrado subaracnoideo ni otra causa que explique los síntomas se procederá a la realización de una punción lumbar. Se tendrá un extremo cuidado en hacer un correcto diagnóstico diferencial entre la punción hemorrágica traumática y la debida a hemorragia subaracnoidea. El líquido cefalorraquídeo puede ser normal en las primeras 12 horas tras el inicio del sangrado. El único dato de confirmación diagnóstica es la demostración de sangre en el espacio subaracnoideo mediante tomografía computadorizada o punción lumbar.

Tras realizar con seguridad el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea el siguiente paso es esclarecer su causa. Para ello se deberá proceder a una angiografía de los cuatro vasos (arterias carótidas y vertebrales) si se sospecha hemorragia aneurismática, pues un 20% de los aneurismas cerebrales son múltiples. Se recomienda realizarla pasadas las primeras 24 horas para no aumentar el riesgo de resangrado. La angiografía será también necesaria para el estudio de las malformaciones arteriovenosas y de otro tipo. En aquellos pacientes en los que la tomografía y la punción lumbar son normales y la clínica sugerente de hemorragia subaracnoidea se inició antes de las dos semanas previas a la visita médica se deberá realizar un estudio angiográfico. Si no se puede realizar angiografía se recomienda TC helicoidal o angiorresonancia. Aunque el diagnóstico definitivo de vasoespasmo se realiza mediante angiografía, se recomienda la realización de doppler transcraneal para su diagnóstico y monitorización. La resonancia magnética no es la técnica principal en el estudio de la hemorragia subaracnoidea, aunque es útil para valorar malformaciones del tronco cerebral, estudio de hemosiderosis tras sangrados repetidos y diagnóstico diferencial entre tumor y malformación vascular.

Hemorragia intraparenquimatosa e intraventricular

Para el diagnóstico sindrómico de hemorragia cerebral es preciso la demostración de ésta con métodos de neuroimagen (TC, RM). El diagnóstico causal se hará sobre la base de los datos de historia clínica y antecedentes personales, exploración física y resultado de las técnicas de neuroimagen, como tomografía computadorizada y resonancia magnética, y en casos seleccionados angiografía cerebral.

Hemorragia por rotura de MAV

Será preciso demostrar la presencia de una MAV mediante TC, RM o angiografía cerebral.

Última actualización: 02/11/02
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