Capítulo 5: La ECV: Diagnóstico -4- (Apuntes de Neurología)

5. La ECV
4. Diagnóstico
4. Pruebas complementarias

El uso de estudios complementarios es imprescindible para el correcto y temprano diagnóstico de los diferentes tipos y, en especial, la etiología de las enfermedades cerebrovasculares. Sin embargo nunca sustituirán, sino que deben complementar, al método clínico clásico, que comienza con la historia clínica, se sigue de la exploración física, y se sigue de la selección de las pruebas realizar.

Vamos a distinguir entre evaluación urgente, basada en los estudios precisos para hacer una estimación inicial del problema neurológico y de su tratamiento precoz y evaluación diferida, más orientada a la búsqueda de la etiología concreta.

Evaluación urgente

Los estudios en paralelo se realizan en el Servicio de Urgencias. Tienen como objetivos confirmar que se trata de un ictus o accidente isquémico transitorio y no de otra patología, proporcionar información sobre su posible reversibilidad, establecer la etiología más probable, predecir la aparición de complicaciones e iniciar el tratamiento apropiado en la menor cantidad de tiempo. En el estudio de urgencia de la enfermedad cerebrovascular una técnica se revela como fundamental, dada su actual accesibilidad y la información que aporta, principalmente en la distinción inicial entre ictus isquémico y hemorrágico. Se trata de la tomografía computadorizada (TC), que deberá ser practicada lo antes posible en aquellos casos con sospecha fehaciente o razonable de ictus, una vez las funciones vitales del paciente sean estables.

Al ingreso de un paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular aguda debe realizarse inmediatamente una TC craneal y la extracción de una muestra de sangre. A continuación se procederá a la realización de un ECG, placa de tórax y, a ser posible, estudio neurovascular no invasivo.

Tomografía computadorizada

Es imprescindible la diferenciación temprana entre infarto o hemorragia cerebral, ya que aunque la clínica de ambos puede ser similar, el tratamiento es muy diferente. La tomografía computadorizada (TC) es la técnica idónea para diferenciar entre ambas y permite excluir otras causas de disfunción neurológica cerebral focal, como por ejemplo los tumores. Permite detectar una hemorragia en casi el 100% de los casos.

La isquemia aguda se presenta en la TC como una hipodensidad focal que puede no ser objetivada hasta pasadas unas horas tras el inicio del cuadro. Cuando se detectan signos precoces de infarto cerebral (hipodensidad corticosubcortical extensa, signo de la arteria cerebral media hiperdensa, borramiento del borde insular y de surcos de la convexidad o signos indirectos de efecto masa) en las primeras 6-8 horas, el pronóstico suele ser peor, con una mayor probabilidad de transformación hemorrágica y un mayor riesgo de hemorragia cerebral cuando se utilizan fármacos trombolíticos. La TC es obligada antes de instaurar tratamiento con anticoagulantes o con trombolíticos. Con frecuencia la TC será normal en la evaluación urgente por lo se deberá repetir cuando se desee confirmar la lesión isquémica, en los pacientes con infarto de origen cardioembólico o bajo tratamiento anticoagulante para valorar si se ha producido una transformación hemorrágica del infarto y cuando exista deterioro neurológico.

En la hemorragia intracraneal la imagen de la TC se muestra como hiperdensa por la presencia de sangre desde el inicio del cuadro. La hemorragia subaracnoidea se localiza en cisternas basales y surcos, pudiendo invadir los ventrículos o asociar una hemorragia intraparenquimatosa, lo que ayuda a localizar el aneurisma.

La TC helicoidal permite realizar reconstrucciones tridimensionales de gran resolución, ofrecer una visión angiográfica mediante el uso de contraste intravenoso, habiéndose mostrado útil en el diagnóstico de aneurismas y malformaciones vasculares, así como en el estudio de arterias y venas, incluso extracraneales.

Análisis de rutina

El hemograma completo y la velocidad de sedimentación globular permiten demostrar la presencia de poliglobulia, anemia, trombocitemia o leucosis, y junto a otros datos clínicos y exploratorios plantear una sospecha de colagenosis, disproteinemia, endocarditis o neoplasia como causas subyacentes de la enfermedad vascular cerebral. El ionograma, la glucemia y la bioquímica renal son útiles en el manejo de la fluidoterapia, para la corrección de las cifras de glucemia y para descartar alteraciones metabólicas o deshidratación. El tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina nos informan sobre el sistema de hemostasia y la presencia de una coagulopatía subyacente, tanto trombogénica (v.g. alargamiento del APTT en presencia de anticuerpos anticardiolipina) como hemorragípara (aumento del INR en caso de hepatopatía severa). La gasometría arterial debe ordenarse si se sospecha hipoxia o alteraciones del equilibrio ácido-base. El urinograma investiga la presencia de glucosa, proteínas y sedimento, y es un test grosero pero válido para evaluar la función renal y el metabolismo de la glucosa. Un rastreo de drogas de abuso en sangre y orina puede dar la clave de la etiología de un ictus en un paciente joven.

Electrocardiograma y placa de tórax

El estudio electrocardiográfico es imprescindible ya que puede mostrar signos de infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular, trastornos de la conducción, o hipertrofia ventricular izquierda. En unos casos estas alteraciones serán causa potencial del ictus, como la fibrilación auricular o el infarto de miocardio; en otros su consecuencia, como extrasistolia o trastornos de la repolarización en casos de ictus severos.

La radiología torácica simple es un estudio obligado que aporta información sobre la configuración y tamaño del corazón, la existencia de insuficiencia cardiaca congestiva y la presencia de patología aórtica o pulmonar, incluyendo neoplasias, infección o infarto.

Otras pruebas

En ocasiones será precisa la realización de estudios urgentes por resonancia magnética (v.g. ante la sospecha de trombosis de senos venosos intracraneales o diagnóstico diferencial entre ictus y encefalitis), ecocardiografía (v.g. si existe sospecha de trombosis de una válvula mecánica o se precisa descartar endocarditis), punción lumbar y estudio del LCR si hay probabilidad de meningoencefalitis como causa del ictus (brucelar, tuberculosa...), o se presume una hemorragia subaracnoidea a pesar de ser la tomografía computadorizada normal, e incluso doppler de troncos supra-aórticos si se plantea una cirugía carotídea urgente.

Evaluación diferida

En ella se pretende llegar al diagnóstico etiológico más preciso posible. Serán realizadas preferentemente mediante ingreso hospitalario, y en el menor plazo de tiempo posible. Aún así, hasta en un 30% a 40% de los casos, podremos no encontrar las suficientes evidencias que nos apoyen plenamente la causalidad de una patología concreta. Deberemos clasificar entonces el ictus como de origen incierto o indeterminado.

El estudio etiológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica es similar para cada categoría (AIT e infarto), y comprende una batería de pruebas de primera línea, como análisis rutinarios, perfil lipídico, serología luética, radiografía de tórax, electrocardiograma, neuroimagen (TC y RM), estudio neurovascular no invasivo y ecocardiografía transtorácica. La investigación causal puede ser ampliada, según los hallazgos de las pruebas anteriores o si la causa no quedó bien establecida, con el estudio del líquido cefalorraquídeo, angiografía cerebral, ecografía transesofágica, perfil de riesgo trombótico, y análisis microbiológicos, serológicos e inmunológicos específicos. En algunos casos aislados, generalmente en pacientes jóvenes, serán precisas otras pruebas diagnósticas, como biopsias de diferentes tejidos (músculo, piel, meninges...) o la búsqueda de una neoplasia oculta. Para el estudio etiológico del ictus hemorrágico suele ser suficiente con la neuroimagen y la angiografía cerebral, aunque se ampliará la investigación según las sospechas clínicas.

Ultrasonografía doppler

Los ultrasonidos constituyen un eficaz instrumento para el examen de las arterias. Es una técnica no invasiva e inocua, de fácil realización y relativamente barata. Ofrece una correlación superior al 95% respecto a la angiografía en vasos extracraneales.

Doppler de troncos supra-aórticos

Debe realizarse en todos los pacientes con ictus isquémico, para el diagnóstico de estenosis arteriales en el infarto cerebral aterotrombótico y para descartar lesiones carotídeas concomitantes en pacientes con sospecha de ictus cardioembólico o de infarto lacunar. Es el método que debe utilizarse para seleccionar los pacientes que deben someterse a estudio angiográfico y evitar la angiografía en aquellos que no son candidatos a intervención quirúrgica.

Está indicado en la valoración de soplos cervicales asintomáticos, diagnóstico y seguimiento de la estenosis carotídea, diagnóstico de disecciones de arterias cervicales, seguimiento de pacientes endarterectomizados, selección de pacientes para angioplastia y estudio del síndrome de robo de la subclavia.

Doppler transcraneal

El doppler transcraneal es una aplicación de la ultrasonografía doppler para el estudio de las arterias intracraneales, con una elevada sensibilidad para detectar reducciones de calibre de las grandes arterias intracraneales. Sus principales aplicaciones son el diagnóstico precoz del vasoespasmo asociado a hemorragia subaracnoidea, el estudio de los embolismos paradójicos con contraste de microburbujas de aire inyectadas en el árbol venoso, la valoración de estenosis y oclusiones de las arterias intracraneales y la evaluación de la circulación colateral intracraneal en las estenosis y oclusiones carotídeas. Debe realizarse en todos los casos de enfermedad cerebrovascular isquémica acompañando al estudio eco-doppler de troncos supra-aórticos.

Ecocardiografía

El estudio ecocardiográfico transtorácico se deberá realizar en pacientes jóvenes con ictus, cuando se sospeche cardioembolismo, en pacientes con cardiopatía conocida, en casos de síndrome febril asociado a ictus para descartar una endocarditis, sospecha de mixoma, ictus de etiología desconocida y cuando haya clínica sugerente de disección aórtica. Si se sospecha embolismo paradójico se utiliza contraste de microburbujas de aire inyectados en la circulación venosa.

La ecocardiografía transesofágica identifica mejor fuentes de embolia cardiaca que la transtorácica. Es superior en el estudio de enfermedades cardioembólicas tales como: aneurisma del septo interauricular, foramen oval permeable y otros defectos del tabique interauricular, trombos auriculares y tumores cardiacos, prolapso de la válvula mitral y vegetaciones valvulares endocardíticas. La ecocardiografía transesofágica es útil en el estudio de enfermedades aórticas que pueden cursar con ictus, como la ateromatosis y la disección aórticas.

Resonancia magnética

Es la técnica de mayor sensibilidad en el estudio de enfermedades vasculares cerebrales. Mejora el diagnóstico topográfico del infarto cerebral, especialmente en el territorio vertebrobasilar, siendo el método de elección para el diagnostico de las trombosis venosas intracraneales. En la isquemia, desde la primera hora, puede ser detectado un aumento de la señal T2. Identifica zonas isquémicas de pequeño tamaño, por lo que resulta muy útil en los infartos de fosa posterior y en los lacunares, hemorragias de localización atípica, vasculitis y en el diagnóstico diferencial con enfermedades desmielinizantes. Las hemorragias muestran una disminución de la señal T2, para originar a los 3 a 7 días un aumento de la señal T1 y T2. Otras aplicaciones de la RM son los estudios de espectroscopia y los estudios de difusión/perfusión, que aportan datos sobre el metabolismo y flujo cerebral.

La angiografía por resonancia magnética constituye una alternativa a otros métodos, como el doppler y la angiografía convencional; sin embargo sus indicaciones concretas están aún por definir. Es útil en el estudio de estenosis y oclusiones extra e intracraneales (especialmente en el territorio vertebrobasilar), disecciones arteriales cervicocefálicas, trombosis venosas, malformaciones vasculares y rastreo de aneurismas.

Angiografía

La arteriografía convencional o digital es la técnica que ofrece la mejor visualización de la localización, la extensión y las características de las estenosis arteriales intra y extracraneales. No está exenta de riesgos, pues en el 1% de los casos estudiados acaecen complicaciones. Por ello, en caso de isquemia solo debe realizarse en pacientes con estenosis > 50% en el estudio Dúplex, y como paso previo a la endarterectomía de carótida. En los pacientes menores de 45 años, la angiografía es una práctica diagnóstica habitual.

Es la técnica de elección en el estudio de los aneurismas cerebrales. Ante la sospecha de aneurismas cerebrales debe ser realizada en los cuatro vasos cervicocefálicos, pues en un 15% a 20% de los casos los aneurismas son múltiples, y puede plantearse su repetición en caso de ser el primer estudio negativo. El mismo procedimiento diagnóstico puede ser al mismo tiempo terapéutico, mediante la embolización del aneurisma con coils GDC. Un planteamiento similar se contempla en el caso de las malformaciones cerebrales arteriovenosas. La angiografía puede ser útil incluso en el tratamiento endovascular del vasoespasmo asociado a hemorragia subaracnoidea, mediante la dilatación arterial con balones.

Otras pruebas

El estudio etiológico puede ser en ocasiones difícil, requiriéndose pruebas específicas, hecho frecuente en el estudio del ictus de pacientes jóvenes, en los que el secundarismo a causas inhabituales es mayor que en los pacientes de más edad. Según los casos se podrán solicitar serologías de diferentes virus o bacterias (VIH, lúes, Rickettsia conorii, brucella, VZV, EBV...), estudios microbiológicos, rutinarios e inmunológicos en líquido cefalorraquídeo, despistaje analítico de vasculitis, biopsia de músculo, nervio, piel, cerebromeníngea o de arteria temporal, Holter-ECG ambulatorio, estudios de diatesis trombótica o hemorrágica y tipaje HLA, entre otros.

La utilidad práctica de técnicas para el estudio del flujo y metabolismo cerebral, léase PET (tomografía por emisión de positrones), SPECT (tomografía por emisión de fotón único), espectroscopia y estudios de difusión/perfusión por RM, es escasa, siendo su uso principal investigacional. El SPECT puede ser útil en el estudio de la diasquisis y de la perfusión "de lujo", en estudios de la reserva hemodinámica cerebral y, especialmente, en la demostración de zonas de hipoperfusión.

Otros estudios como el electroencefalograma o los potenciales evocados no tienen un puesto específico en patología cerebrovascular, a excepción del estudio pronóstico de la isquemia cerebral global. Sin embargo pueden ser útiles en ciertas ocasiones, como en el diagnóstico diferencial de accidentes isquémicos transitorios con sintomatología sensitiva de las crisis parciales simples sensitivas, o cuadros de afasia versus crisis de bloqueo del lenguaje.

Última actualización: 02/11/02
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