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5. La ECV
5. Tratamiento en la fase aguda
2. Medidas generales


 

La mayoría de estas medidas terapéuticas son universales para los ictus isquémicos y hemorrágicos, y están pensadas para disminuir el riesgo de complicaciones del enfermo grave y encamado.

 

Permeabilidad y protección de la vía aérea

En general no habrá problemas en pacientes con nivel de consciencia normal. En los que presenten disminución del nivel de consciencia, especialmente en los comatosos, habrá que revisar la vía aérea y adoptar las medidas necesarias para mantenerla permeable. Se prestará especial atención a la lengua, restos de comida o prótesis dentarias. En muchos casos bastará mantener al paciente semi-incorporado para evitar la broncoaspiración, aunque si el paciente vomita es preferible el decúbito lateral. Será preciso la colocación de una sonda nasogástrica, inicialmente conectada a bolsa y posteriormente una sonda fina para alimentación. Se procurará una adecuada fisioterapia respiratoria que incluya la aspiración frecuente de secreciones para facilitar la ventilación y evitar la sobreinfección de las mismas. Los pacientes comatosos o con estupor profundo pueden precisar de intubación y ventilación asistida como modo de protección de la vía aérea.

 

Mantener una correcta oxigenación

Hay que asegurarse que se mantienen al menos 8 inspiraciones por minuto. La administración de oxígeno no aporta beneficios en pacientes con una función respiratoria normal. Debe reservarse para los casos con insuficiencia respiratoria demostrada y en aquellos en los que existen dificultades para la ventilación con el fin de evitar el desarrollo de hipoxemia, como por ejemplo los pacientes con disminución del nivel de consciencia. El soporte ventilatorio podría ser útil en algunos pacientes con deterioro de la ventilación y en los que se precise una terapia agresiva antiedema cerebral. Esta decisión dependerá en gran medida del pronóstico vital del enfermo.

 

Control de la función cardiaca y de la tensión arterial

La tensión arterial y la función cardiaca deben mantenerse bajo estrecha vigilancia. Se prestará especial atención a los trastornos del ritmo cardiaco que pueden suceder en las primeras horas tras el inicio del ictus.

En la fase aguda del ictus suele presentarse una hipertensión reactiva que se normaliza en unos días y que funciona como un mecanismo de compensación que tiende a asegurar la perfusión cerebral. La presión de perfusión cerebral en la zona de penumbra isquémica, al perderse la capacidad de autorregulación local, pasa a ser directamente dependiente de la presión arterial sistémica, por lo que descensos bruscos de ésta pueden aumentar el área de infarto a expensas del área de penumbra. Este fenómeno es todavía más acusado en pacientes hipertensos, cuya capacidad de autorregulación es aún menor. Por tanto no debe tratarse la hipertensión salvo en caso de tener repercusión clínica (angina, insuficiencia cardiaca), si se asocia a disección aórtica, y si la tensión diastólica es superior a 120 mmHg o la sistólica superior a 220 mmHg en caso de isquemia o superior a 190 mmHg en caso de hemorragia, y procurando un descenso lento y gradual. En general se mantendrá la TA entre 80 y 120 mmHg de diastólica y entre 120 y 220 de sistólica en caso de isquemia, y en caso de hemorragia se procurará un descenso gradual de la TA hasta cifras de 170 mmHg de sistólica.

Para tal efecto son de elección fármacos betabloqueantes y los inhibidores de la ECA, que al tener poco efecto en los vasos cerebrales no reducen el flujo sanguíneo cerebral por un mecanismo de robo. Se evitará el uso de antagonistas de los canales de calcio por vía sublingual, dada la posibilidad de inducir hipotensión. Cuando sea necesaria la vía intravenosa se usará el bloqueante adrenérgico mixto labetalol.

Es infrecuente que se presente hipotensión, pero en caso de existir debe pensarse en deplección de volumen, infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, sepsis o hemorragia digestiva y tomar las medidas adecuadas (cristaloides, coloides, dopamina, tratamiento específico...).

 

Mantenimiento del balance hidroelectrolítico

Debe asegurarse un aporte diario aproximado de líquidos de 2000 cc, evitándose soluciones hipotónicas que pueden aumentar el edema cerebral. Por el mismo motivo se evitarán y controlarán situaciones de hiponatremia, procurando no realizar reposiciones bruscas del déficit. El aporte será incrementado en caso de aumento de las pérdidas (fiebre, diarrea...) y disminuido si existiese disfunción cardiocirculatoria. Tan pronto como sea posible el aporte de líquidos se realizará por vía oral o enteral para evitar el mantenimiento prolongado de las vías venosas que pueden ser un foco de infección. Éstas se mantendrán tan solo si son imprescindibles para el tratamiento intravenoso. En los casos en que las alteraciones de la deglución queden limitadas a los líquidos, el aporte de agua por vía oral podrá realizarse mediante preparados de gelatina para así evitar el uso de sonda nasogástrica.

 

Conseguir un adecuado balance nutricional

El paciente no deberá permanecer más de 24 horas en ayunas. Cuando exista un trastorno de la deglución, bien por descenso del nivel de consciencia o por afectación de la musculatura orofaríngea, se iniciará una pauta de alimentación enteral por sonda nasogástrica según las demandas metabólicas del sujeto. Debe asegurarse un aporte aproximado de 2000 Kcal/día mediante preparados farmacéuticos de principios inmediatos, iones, vitaminas y oligoelementos, que se administrarán en infusión continua y preferiblemente mediante bomba.

 

Control de la glucemia

Se recomienda evitar las soluciones glucosadas en las primeras horas del infarto y tratar adecuadamente la hiperglucemia cuando se produzca. En modelos animales la hiperglucemia aumenta el área del infarto y los pacientes con ictus e hiperglucemia tienen una mortalidad tres veces mayor que los normoglucémicos. Se procurará no inducir situaciones de hipoglucemia y tratarla si se presenta, puesto que también aumenta el área del infarto, evitando la posible hiperglucemia posterior.

 

Movilización precoz

Debe mantenerse reposo en cama hasta que el paciente esté estabilizado neurológicamente, ya que algunos empeoran con el ortostatismo, sobre todo los ictus inestables del territorio vertebrobasilar. Se elevará la cabecera 30-40º para favorecer el retorno venoso cerebral, disminuir el edema cerebral y evitar complicaciones como la aspiración. La sedestación precoz ayudará a prevenir la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar.

 

Prevención de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar

Se procurará la sedestación precoz, la movilización pasiva de las extremidades paréticas, el uso de medias elásticas de presión decreciente desde los tobillos, y en los pacientes con paresia o incapacidad severas se usará heparinas de bajo peso molecular o heparina cálcica subcutánea a dosis baja (5000 U/12 h). Las heparinas de bajo peso molecular se han mostrado útiles en la prevención de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar. La aspirina en fase aguda del ictus isquémico, al igual que la heparina, puede proteger de las complicaciones trombóticas agudas extraneurológicas, habiendo demostrado recientemente esta utilidad.

 

Rehabilitación precoz

Se iniciará un programa de rehabilitación motora, de la marcha y del lenguaje en cuanto sea posible. Sin embargo la rehabilitación comenzará en la propia fase aguda, con movilización pasiva de las extremidades paréticas, y se procurará una postura en extensión de brazo y mano para no potenciar el agonismo flexor predominante en el miembro superior parético, con el fin de evitar contracturas y deformidades.

 

Cuidados posturales y prevención de las úlceras por presión

El mejor tratamiento de las úlceras de presión es su prevención. Ello se conseguirá con frecuentes cambios de postura, protección de los lugares de roce con almohadas y tobilleras, uso de colchones especiales, adecuada nutrición y buena higiene e hidratación de la piel.

 

Cuidados de las vías urinarias

En caso de incontinencia urinaria se usarán colectores o empapadores externos. La sonda urinaria se utilizará únicamente en el caso de retención urinaria o cuando sea preciso tener un balance estricto de la diuresis, siempre durante el menor período de tiempo posible, para no aumentar innecesariamente el riesgo de infección urinaria. En algunos casos de retención, fundamentalmente en mujeres, puede considerarse el uso del sondaje intermitente.

 

Tratamiento de la hipertermia y de las infecciones

La fiebre empeora la lesión neurológica al aumentar las demandas metabólicas generales y contribuir a la alteración de la barrera hematoencefálica. También empeora la situación clínica del enfermo. Se usarán si es preciso fármacos antitérmicos precozmente y pautados, junto con medidas físicas, así como tratamiento antibiótico específico o empírico, teniendo en cuenta que las infecciones más frecuentes de estos pacientes son las respiratorias y las del tramo urinario.

 

Sedación

Los enfermos pueden presentar agitación o ansiedad con riesgo aloagresivo y autoagresivo que precise medicación para su control. Son de elección el haloperidol y otros neurolépticos más sedantes, pero siempre a dosis bajas y el menor tiempo posible, evitándose el uso de benzodiacepinas con tal indicación.

 


Última actualización: 02/11/02
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