Capítulo 5: La ECV: Tratamiento en la fase aguda -4- (Apuntes de Neurología)

5. La ECV
5. Tratamiento en la fase aguda
4. Tratamiento específico en la fase aguda

Accidente isquémico transitorio

Pese a que la recuperación del déficit haya sido completa se requiere la prevención inmediata de la recidiva mediante la administración de antiagregantes plaquetarios. El ácido acetilsalicílico a dosis de 300-1300 mg/día y la ticlopidina a dosis de 250 mg/12 h se han mostrado eficaces en la prevención del infarto cerebral.

Los pacientes que presentan AIT de repetición tienen una probabilidad elevada de oclusión o estenosis importante de la arteria carótida interna. Si bien un gran número de especialistas recomiendan la anticoagulación inmediata no se ha demostrado que el beneficio sea mayor al obtenido con el uso de antiagregantes plaquetarios. Algunos de estos pacientes tienen una cardiopatía embolígena, en cuyo caso se deberá iniciar tratamiento anticoagulante en el área de urgencias, tras haber descartado un infarto hemorrágico en la TC.

Tratamiento del infarto cerebral

La mayor parte de las medidas terapéuticas específicas frente a la isquemia están en fase de ensayo clínico. Con estos tratamientos se pretenden dos objetivos: por un lado mejorar o restaurar el flujo sanguíneo regional con el uso de fármacos antitrombóticos y trombolíticos, y por otro evitar la muerte neuronal por isquemia, pero también el daño inducido por reperfusión, mediante fármacos conocidos como neuroprotectores.

Restauración del flujo sanguíneo cerebral

Con ellas se pretende mejorar o restablecer el flujo en el área isquémica. Dicho fin se puede conseguir recanalizando los vasos obstruidos (trombolisis y antitrombóticos) o mejorando el flujo sanguíneo en la microcirculación (medidas hemorreológicas). El objetivo es salvar la mayor cantidad posible de tejido bajo penumbra isquémica.

Antitrombóticos

Tras más de 40 años de uso todavía no se ha establecido una indicación concreta de la anticoagulación en el tratamiento específico del infarto cerebral agudo. Se sabe que previene la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, pero los datos respecto a la evolución del infarto, transformación hemorrágica y recuperación posterior son confusos. Sí estaría indicada en caso de trombosis venosa o de senos venosos, estando tal indicación más discutida si la etiología es una tromboflebitis séptica.

El uso de heparina intravenosa en fase aguda se ha recomendado sobre bases empíricas en los casos de infarto progresivo y trombosis basilar. La heparina impediría la propagación del trombo y evitaría la formación de nuevos trombos. Los antiagregantes son usados en la fase aguda como prevención secundaria del infarto cerebral y para disminuir las complicaciones trombóticas sistémicas, no existiendo hasta ahora referencias que avalasen su eficacia sobre la evolución del infarto. Según datos del estudio IST (International Stroke Trial), las recurrencias disminuirían en las primeras dos semanas con el uso de aspirina y heparina subcutánea, habiendo en este segundo grupo un exceso de hemorragias sistémicas y cerebrales. La evolución a los 6 meses mostró una mayor supervivencia en el grupo tratado con aspirina. Se recomienda la administración precoz de 300 mg/día de aspirina en los pacientes no anticoagulados por su beneficio en la prevención secundaria.

Trombolisis

Es una de las terapias más prometedora en la actualidad. Con la trombolisis se pretende la reperfusión mediante la activación del sistema fibrinolítico. En los primeros ensayos con estreptoquinasa se apreció una alta frecuencia de complicaciones hemorrágicas. Pero el uso de factor activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) intraarterial o intravenoso parece más seguro, pues actúa sobre el plasminógeno unido a fibrina, en el lugar de formación del trombo, sin generar un estado fibrinolítico sistémico. Así se consigue la recanalización angiográfica en un 20% a 80% de los casos, correspondiendo las cifras más bajas a la vía intravenosa. Entre sus complicaciones sigue estando la transformación hemorrágica y el daño por reperfusión, sin embargo los beneficios parecen que son mayores que los riesgos.

La ventana terapéutica es corta, probablemente menor de 3 horas. En el estudio del NINDS rt-PA Stroke Study Group, el uso de rt-PA en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica aguda de menos de tres horas de evolución produjo una mejoría clínica a los tres meses significativamente mayor que en el grupo control, aunque con mayor incidencia de hemorragia intracraneal sintomática. Los pacientes tratados con rt-PA tuvieron como mínimo un 30% más de probabilidades de presentar una incapacidad mínima o ninguna incapacidad a los tres meses. Este beneficio no se asoció a un aumento de la mortalidad.

Actualmente es un tratamiento experimental propio de ensayos controlados, y no hay ninguna indicación consensuada para su uso. Antes de recomendar su uso son necesarios nuevos ensayos clínicos que precisen el tipo de pacientes que se beneficiarán con mayor seguridad y eficacia de este tratamiento.

Medidas hemorreológicas

Estas medidas se basan en mejorar el flujo regional, especialmente a nivel de la microcirculación, disminuyendo la viscosidad de la sangre. Los diversos ensayos clínicos realizados no han demostrado un efecto beneficioso de la hemodilución normovolémica en los pacientes con infarto agudo. La adecuada hidratación del paciente parece ser más eficaz en la disminución de secuelas neurológicas por infarto cerebral que la práctica de otras técnicas de hemodilución más complejas y peligrosas. En los pacientes con hematocrito elevado (más de 50%) se aconseja la práctica de una flebotomía y reposición mediante expansores del plasma (dextrano).

Neuroprotección

En la actualidad se piensa que la fibrinolisis será el tratamiento de elección del infarto cerebral pero, para ello, todo parece indicar que serán precisas terapias combinadas para potenciar su acción y evitar principalmente los efectos de la reperfusión. La restauración del flujo sanguíneo de la zona isquémica, debido al aporte de oxígeno sobre un área con el metabolismo alterado, puede inducir procesos tóxicos como la formación de radicales libres y peroxidación lipídica. Se están ensayando fármacos de muy diversas categorías cuya principal acción es el bloqueo de los transtornos metabólicos de la cascada isquémica con el objeto de evitar o al menos paliar la muerte celular y evitar el daño inducido por reperfusión. Para ellos se ha acuñado el término de neuroprotección.

Antagonistas de los canales de calcio

La razón de su uso estriba en su potencial utilidad para frenar una de las vías de entrada de calcio intracelular tras la puesta en marcha de la cascada catabólica mediada por isquemia. Los antagonistas de los canales de calcio dependientes de voltaje que se han usado son las dihidropiridinas. En pacientes con infarto cerebral, la administración dentro de las primeras 12 horas de nimodipino por vía oral (60 mg/6 h durante 6 semanas) podría reducir las secuelas neurológicas en los casos con déficit inicial más intenso y/o cuando la TC craneal precoz no muestra signos de infarto. Se recomienda que su uso se limite a ensayos clínicos dado que los resultados no son concluyentes. En la hemorragia subaracnoidea las dihidropiridinas (nimodipino y nicardipino) han demostrado su eficacia en la prevención del daño isquémico por vasoespasmo.

Antioxidantes

Está basada en la neutralización de los radicales libres producidos en exceso que son importantes mediadores del daño de membrana celular. Para ello se están evaluando, tocoferoles, superóxido dismutasa y lazaroides o 21-aminosteroides. Estos agentes disminuyen el tamaño del infarto en modelos animales, hecho que está en estudio en clínica humana. El tirilazad, un 21-aminosteroide, ha demostrado su eficacia utilizado conjuntamente con nimodipino en la prevención del daño cerebral secundario a vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea en varones.

Antagonistas AMPA y NMDA

De la creciente lista de neuroprotectores se ha prestado una especial atención a aquellos fármacos capaces de bloquear los receptores NMDA para el glutamato. Curiosamente, la mayoría de las neuronas más susceptibles a la isquemia, están inervadas por fibras glutamatérgicas. Esta evidencia sugirió que debía haber una relación entre la neurotransmisión mediada por glutamato y el daño neuronal postisquémico. La isquemia prolongada tiene como resultado una elevación del calcio intracelular y un aumento de la actividad del calcio en la terminal presináptica, que lleva a la liberación de varios neurotransmisores, dependiendo del tipo de neurona. Por ejemplo, la liberación de neurotransmisores excitatorios como glutamato o aspartato se multiplica ocho veces durante diez minutos de isquemia, en comparación con la concentración preisquémica.

La excitotoxicidad (resultante de una liberación excesiva presináptica y un impedimento de la recaptación de glutamato) ha sido demostrada como mediadora de daño neuronal en isquemia cerebral. La hiperactivación de los receptores glutamatérgicos ionotrópicos induce el paso de calcio al interior de la célula, y el aumento del calcio citosólico activa diferentes vías catabólicas. En modelos in vivo de isquemia cerebral global o focal, los antagonistas tanto de los receptores NMDA (v.g. dizocilpina) como los del receptor AMPA (v.g. 2,3-hidroxi-6-nitro-7-sulfamoil-benzo[F]-quinoxalina [NBQX]) han demostrado una significativa neuroprotección.

Sin embargo, el bloqueo agonista NMDA influye no solo en el proceso patológico sino también en el fisiológico. Estos fármacos tienen efectos secundarios psicotomiméticos, al parecer en relación con el antagonismo del receptor NMDA. De este hecho, que pudiese ser debido a la acción de tales fármacos sobre el sitio de unión de la fenciclidina del receptor NMDA o a la neuromodulación de otros sistemas neurotransmisores, se deduce que el bloqueo de fenómenos celulares "postreceptor" que fisiológicamente están silentes sea una interesante opción investigacional, y en un futuro terapéutica, como por ejemplo inhibidores de calpaínas u otras proteasas activadas por calcio. Se presume que estos potenciales fármacos de acción intracelular, al actuar sobre vías que se activan durante la isquemia, permitan una más eficaz y selectiva acción sobre el proceso de muerte neuronal inducida por las noxas hipoxicoisquémicas, sin acciones colaterales sobre el tejido sano. Desgraciadamente, los estudios concluidos hasta la fecha no han demostrado la eficacia de este tipo de fármacos.

Otras medidas citoprotectoras

Comprenden agentes de muy diversa índole que actúan al menos teóricamente en puntos muy concretos de la cascada isquémica, como anticuerpos antileucocito, naloxona, barbitúricos, hipotermia, dimetilsulfóxido, antagonistas de la serotonina, quelantes del calcio y del hierro, entre otros, todavía en fases iniciales de experimentación. Piracetam parece mostrar cierta eficacia si es utilizado en las primeras 6 horas del infarto cerebral.

CDP-colina (citicolina), un fármaco que promueve la síntesis de acetilcolina, en un estudio Fase III recientemente finalizado en el que se incluyeron 259 pacientes con infarto cerebral, ha demostrado mejoría clínica estadísticamente significativa en comparación con el grupo tratado con placebo. Otro estudio en 12 pacientes con infarto cerebral, mostró una disminución del volumen infartado en 7 de los 8 pacientes tratados con citicolina, mientras que en 3 de los 4 tratados con placebo el volumen del infarto se incrementó.

Tratamiento del infarto cerebral según su perfil temporal

Infarto cerebral estable

No hay datos que apoyen el uso de anticoagulantes como tratamiento específico agudo del infarto cerebral estable. Según datos del estudio IST (International Stroke Trial), las recurrencias disminuirían en las primeras dos semanas con el uso de aspirina y heparina subcutánea, con un exceso de hemorragias sistémicas y cerebrales con la segunda, habiéndose observado una mejoría de la supervivencia en el grupo tratado con aspirina. La heparina de bajo peso molecular usada en las primeras 48 horas ha mostrado beneficio en la evolución clínica de los pacientes. Sin embargo, la recomendación actual de la administración precoz en fase aguda del infarto cerebral de antiagregantes plaquetarios en los pacientes no anticoagulados es debido a su beneficio en la prevención secundaria más que a un efecto claramente reconocido sobre el infarto agudo.

El infarto aterotrombótico por estenosis carotídea no constituye una indicación per se de tratamiento anticoagulante aunque, en presencia de un trombo de carótida interna, hay autores que consideran que debe evitarse la cirugía urgente y anticoagular previamente. Otras posibles indicaciones serían las estenosis severas de la bifurcación en pacientes no operables por su situación general o las estenosis severas a nivel del sifón carotídeo que resultan inaccesibles quirúrgicamente. En casos de disección arterial la anticoagulación puede frenar las embolias arteria-arteria pero hay que ser cautos ante la posibilidad de hemorragia subaracnoidea que sucede en algunos casos de localización intracraneal.

El riesgo de embolización por causa cardiaca es del 1% diario en los primeros días tras el ictus. Por ello, en el infarto cerebral cardioembólico con bajo riesgo de desarrollar hemorragia se recomienda anticoagulación precoz con heparina sódica en infusión continua (300-400 UI/Kg/día con APTT 1.5-2 veces el control), que se mantendrá durante una semana, continuándose con dicumarínicos el tiempo que persista la cardiopatía responsable. Se evitará la administración inicial de un bolo de heparina. Se consideran de bajo riesgo los infartos de pequeño tamaño o no visualizados en la TC craneal a las 24 horas, y que cursan con un déficit neurológico moderado sin alteración del nivel de consciencia. La anticoagulación inmediata está relativamente contraindicada en los casos de infarto hemorrágico en la tomografía computada, edad avanzada, hipertensión arterial no controlada e infarto cerebral grande. En este último caso se iniciará la anticoagulación al 7º día si no hay evidencia de hemorragia en la neuroimagen o se retrasará algún día más en los casos complicados con transformación hemorrágica. Debe controlarse estrechamente el alargamiento del APTT más allá de dos veces el valor de control, puesto que se ha asociado a transformación hemorrágica del infarto con deterioro clínico.

Infarto cerebral progresivo

No está demostrado que el tratamiento anticoagulante detenga la progresión del infarto cerebral, aunque puede recomendarse ante la sospecha de una trombosis de la arteria basilar. La tendencia actual consiste en identificar determinados subgrupos de infarto cerebral progresivo que se puedan beneficiar claramente de la anticoagulación.

Hemorragia intraparenquimatosa e intraventricular

No existe ningún tratamiento específico de la hemorragia en sí. Las alteraciones de la coagulación primarias o secundarias a tratamientos anticoagulantes o fibrinolíticos serán corregidas con plasma fresco, vitamina K, protamina o ácido épsilon-aminocaproico. No está justificado el uso sistemático de antiepilépticos. El uso de fármacos citoprotectores teóricamente podría minimizar el daño en la zona de hipoperfusión que circunda a los hematomas cerebrales.

El tratamiento incluye el control de la hipertensión arterial, medidas generales en el ictus cerebral, tratamiento antiedema cerebral cuando exista afectación significativa de la consciencia o herniación cerebral y cirugía en los casos indicados. Se considera que pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica las hemorragias lobares o profundas con deterioro progresivo del nivel de consciencia (previamente bueno), las hemorragias cerebelosas mediales y las laterales de más de 3 cm de diámetro con signos incipientes de compromiso del tronco, las hemorragias secundarias dependiendo de la causa y los casos complicados con hidrocefalia. Salvo las dos últimas indicaciones, el resto debe ser evaluado individualmente y, en general, se tiende a un tratamiento conservador. Las técnicas recientes de cirugía estereotáxica para el drenaje de las hemorragias intraparenquimatosas podrían conllevar una reducción de la mortalidad y una mejoría de la recuperación funcional, pero su eficacia debe ser comprobada. En casos de malformaciones arteriovenosas o aneurismas pueden estar indicadas las técnicas de embolización endovascular o radiocirugía.

En los casos de hemorragia intraventricular el tratamiento será conservador, procediéndose a drenaje ventricular externo en caso de hidrocefalia.

Hemorragia subaracnoidea

Los pacientes con descenso del nivel de consciencia o déficit neurológicos, grados 3 a 5 en la escala de Hunt y Hess, deben ser ingresados en U.C.I.

A las medidas generales debe añadirse el reposo relativo, así como evitar esfuerzos (maniobras de Valsalva). Debe asegurarse una hidratación adecuada y la corrección de cualquier trastorno hidroelectrolítico, prestando una especial atención a la aparición de hiponatremia, que puede indicar la presencia de un síndrome de secreción inadecuada de ADH y empeora el pronóstico de estos pacientes. Conviene evitar la administración de soluciones hipotónicas y restringir la administración de líquidos. Se recomienda el uso de analgésicos, antiheméticos, laxantes y, solo si es preciso, sedación suave siempre que no dificulte la valoración del nivel de consciencia. Se deberá suspender el tratamiento con hipotensores y anticoagulantes. Habrá que vigilar de forma muy estrecha el desarrollo de signos de isquemia o deterioro neurológico. La concurrencia de crisis epilépticas aumentaría mucho el riesgo de resangrado, por lo que podría ser útil el empleo de fármacos antiepilépticos (fenitoína) durante la fase posthemorrágica inmediata, pero no a largo plazo si las crisis no llegasen a presentarse.

De confirmarse la presencia de un aneurisma se procederá a tratamiento quirúrgico del mismo mediante clipaje, en pacientes estables y con un nivel de consciencia normal. En algunos casos puede estar indicado el tratamiento endovascular con coils GDC.

Se debe hacer profilaxis del vasoespasmo y de la isquemia asociada con nimodipino, bien por vía oral (60 mg/4 h durante 15 días) o por vía endovenosa en infusión continua a dosis de 1 mg/h durante las primeras dos horas controlando estrechamente la tensión arterial, y a dosis de 2 mg/h durante 10-15 días. Posteriormente se utilizará la pauta oral, 60 mg/4 h, una semana más. Nicardipino también es útil en este aspecto; se ha demostrado su eficacia en la prevención del vasoespasmo por vía endovenosa a dosis de 0.075 mg/Kg/h, con menores efectos secundarios que cuando se utilizaron dosis más altas. Se ha verificado la eficacia en varones del antioxidante tirilazad asociado a nimodipino para prevenir las complicaciones asociadas a vasoespasmo a dosis de 6 mg/Kg/día durante 7-10 días. Probablemente dosis más altas sean eficaces en mujeres, lo que resta por demostrar.

Preferiblemente una vez realizada la cirugía y sobre todo si existe vasoespasmo, se utilizará la denominada terapia "triple H" (Hemodilución, Hipertensión, Hipervolemia) con el fin de mejorar la perfusión en las zonas de isquemia. La angioplastia percutánea de la arteria afectada ha demostrado ser útil para corregir el vasoespasmo cuando fracasan otras medidas.

Hemorragia debida a MAV

Se seguirán las medidas generales de todo tipo de ictus. Las modalidades de tratamiento específico son la cirugía, la embolización y la radioterapia, bien de forma aislada o en combinación.

Última actualización: 02/11/02
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